La Iniciación del Tratamiento

(1913) S. Freud

Compara al proceso analítico con el juego de ajedrez y dice que en ambos se puede hacer un exhaustivo análisis al comienzo y al final. En este artículo va a dar cuenta del comienzo del juego, es decir a la iniciación del tratamiento (El final lo hace en Análisis Terminable e Interminable de 1937)

El ajedrez es un proceso de tanta complejidad de tantas piezas involucradas y de tanta riqueza, que es muy difícil hacer una descripción y vuelve a mencionar que estos consejos que va a dar en relación a la iniciación del tratamiento, hay que tomarlos con flexibilidad, no hay que hacer de estas reglas un mandamiento bíblico y también deben funcionar como una práctica ritualista. También dice que estas reglas  van a tener su función en el conocimiento del plan, a pesar que dice que son concejos para la iniciación, esto hace referencia al concepto estructuralista de F, ya que los elementos en sí solos, no dicen nada, si no es en combinación con otros.

1. Dice que es útil tener una serie de entrevistas con los pacientes, antes de iniciar el tratamiento (período de ensayo o prueba). También es conveniente anunciarle a los pacientes, que se van a tener una serie de entrevistas y que luego se verá si es posible iniciar un tratamiento, de esta manera es evita el sentimiento de fracaso en aquellos en que no sea posible iniciarlo.

Este ensayo previo o período de prueba, forma parte  de la iniciación del tratamiento, se refiere a que la legalidad que rige estos encuentros, es la legalidad del proceso analítico, pero establece una diferencia, y es que en este tiempo de entrevistas no es conveniente interpretar; las intervenciones del analista tienen que ser tendientes a que el analizante pueda proseguir con su discurso, son como incentivadoras de la continuación  del relato.

2. Menciona como motivación de este ensayo previo a la motivación diagnóstica como un elemento neurosis obsesiva o como un elemento histeria y en realidad se trata de una esquizofrenia (fachada neurótica de la psicosis), porque las defensas  que se presentan en las entrevistas podrían incluirse como neurosis obsesivas o histeria y luego ponerse en relevancia otros indicadores de esquizofrenia.

Según Freud tomarse este período de prueba es un recursos que instrumentamos, pero no nos da garantía, es decir que no siempre durante las entrevistas se puede arrivar a un diagnóstico certero, aunque es lo único con que contamos.

3. También plantea que no es conveniente una relación prolongada previa del analista con el paciente, esto refiere a por ejemplo cuando hay, relación de amistad, de cierta cercanía o cuando los ha unido otro tipo de relación terapéutica, porque sin esto pasara hay ya una transferencia, que está instalada, que desconocemos y que tendremos que ir descubriendo, en vez de presenciar el proceso de génesis del la transferencal.

También dice que hay que desconfiar de aquellos pacientes que cuando terminan el período de prueba , se impone un plazo antes de comenzar el tratamiento, por más justificadas que sean las razones, estos pacientes no vuelven, esta justificación es una racionalización al servicio de la resistencia.

En los pacientes que tienen confianza en el método psicoanalítico y en el tratamiento, ahorra la emergencia de resistencias, sin embargo Freud dice que no es así, porque si bien es importante que se cuente con la confianza de los pacientes, esto no es suficiente. También la desconfianza hacia el tratamiento hay que tomarla demasiado enserio, porque igualmente el tratamiento puede ser fructífera.

Esta desconfianza pone en evidencia cuestiones de su neurosis y así se lo hacemos saber a los analizantes

A aquellos pacientes que tienen confianza en su analista, se les anticipa que van a venir tiempos difíciles (sobre la profesora esto no es tan así, porque si anunciamos esto de entrada es como si lo convocáramos)

Luego habla del tiempo y del dinero.

En cuanto al tiempo hace referencia a tres elementos:

1.Responsabilizar al paciente por su hora.

2.Frecuencia en las sesiones.

3.Duración del  tratamiento.

1. Dice que es sumamente estricto el responsabilizar a cada paciente por su hora, acuda o no a la sesión, es conveniente anunciar que esa hora le pertenece, dice que en cuanto tenemos una actitud más benigna, las ausencias se hacen cada vez más frecuentes, así como también las enfermedades intercurrentes y esto daría una prueba de la psicogenia de la vida cotidiana, así es difícil que se produzcan ausencias y rara vez podemos gozar de un asueto del cual pudiéramos avergonzarnos.

El responsabilizarlo por su hora, es responsabilizarlo por su tratamiento y de no aliarse con la resistencia del paciente, cada vez que al mismo se le interponga un obstáculo para no asistir.

2. Trabajar diariamente con los pacientes, exceptuando los domingos y los feriados.

3. La duración promedio es de 6 meses a 1 años. Representa un problema cuando los pacientes preguntan cuanto va a durar el tratamiento y dice que una salida elegante es responderle que no se puede saber antes de ver cual es el paso (a seguir), pero Freud  dice que esto no es totalmente cierto en lo referente a la neurosis, por ejemplo el neurótico cambia constantemente e paso, pero no conviene dar demasiadas explicaciones, por ejemplo no sabe que va a pasar en el transcurso del tratamiento.

Freud también menciona que se les dice a los pacientes que ellos tienen la decisión de interrumpir cuando quieran por ejemplo en pacientes fóbicos conviene hacer contratos flexibles, hacer como que van a interrumpir, para que puedan tomar la decisión de seguir, también se les hace saber que en tanto interrumpe el tratamiento, no se puede hablar de cura.

En cuanto a los diferentes momentos de la tratamiento psicoanalítico, dice que al propio de la difusión del psicoanálisis era difícil que los pacientes continuaran el tratamiento y después era más difícil que se vayan, esto tiene que ver con que cada vez ha habido una entrada más del PSA; por eso se dice que no es posible la prevención de la salud mental, porque en tanto más ofertas hay, más demandas se producen, por ejemplo cuando más se habla de bulimia y anorexia, más bulímicas y anoréxicas hay.

Muchos pactes cuando se anotician  del tiempo de durac del tratamiento, intentan hacer una clasificación de sus síntomas y ponen el énfasis en determinados síntomas

También dice que los pacientes gratos para el tratamiento psicoanalítico son aquellos que buscan una cura completa sin exigir rapidez y solo pocos ofrecen condiciones tan favorables.

En cuanto al dinero dice que es un tema importante, el análisis debe otorgarle al dinero su valor importante en la conservación individual y también en la adquisición de poderío, Freud recuerda la relación entre dinero y sexualidad y dice que en relación al 1° participa fuertes factores sexuales y que el analista debe conducirse respecto a él, de la misma manera que refiere a cuestiones  sexuales y que debe renunciar aun falso pudor y mostrarse frente al dinero con naturalidad, para esto hay que tener bastante trabajado ambos temas: dinero y sexualidad.

DINERO =

NIÑO =

REGALO =

HECES =

FALO

  Equivalencias simbólicas:  todos estos elementos tienen un valor de sustitución, que le otorgan una referencia al falo, implica que la presencia de los mismos, ponen en juego la castración, el deseo, el prestigio, el poderío y en este sentido dice, el dinero es un factor importante en el tratamiento y que este instaura un límite y es confrontar al sujeto con su deseo.

Menciona la gratuidad, Freud se opone los beneficios de esto y dice que durante años atendió pacientes una o dos horas diarias p / el tratamiento gratuito y que  lo hizo por dos razones:

1. Para ahondar acerca de la neurosis en su práctica teórica y

 2. Para ver la incidencia de esto en las resistencias. Dice que no disminuyen y que en muchos casos  la incentiva, menciona resistencias comunicadas de parte de las mujeres porque en éstas incentiva el amor de transferencia, porque se le atiende gratis, es por amor y este amor clama reciprocidad y el amor de transferencia es un obstáculo a la cura. En los hombres jóvenes, sobre todo incentiva una actitud de rebeldía y esto casi siempre activa una rebeldía paterna.

                  Freud dice que se niega rotundamente a hacer un acuerdo tácito con un tratamiento médico, porque los tratamientos no son comparables, 1. porque al psicoanalista le demanda mucho más tiempo que la médico y 2.  el tratamiento psicoanalítico implica un compromiso subjetivo, porque el analista está implicado en él y esto hace que no pueda tener mucha cantidad de pacientes, y esta implicancia del analista tiene que ver con el concepto de transferencia.

        Es conveniente cuando se establece el contrato, hablar del momento en que se efectuará el pago ( el analista lo decide), dice que es conveniente que sea al propio de la sesión, porque el pago y el dinero tienen que ingresar a la misma, si es al final, lo que se juegue en relación al pago, queda sin poder trabajarse   al momento.

        El pago al comienzo de la sesión es la efectivización de la importancia del dinero en el análisis.

Freud plantea en otros textos posteriores algo que considera el síntoma y la enfermedad como un apoyo, esto tiene que ver con el concepto de reacción terapéutica (-), donde la enfermedad y el síntoma son un castigo  que el sujeto se propicia, de lo que se trata en el trabajo analítico es que se cambie de moneda de pago, y en este sentido el dinero ocupa el lugar de acotar el castigo o acotar el goce esto tiene que ver con la ecuación simbólica del dinero como equivalente del falo. Muchas veces en gratuidad, el síntoma puede erigirse en la transferencia al analista como un pago, o sea que éste es el síntoma.

Se trata de que el sujeto sepa que es lo que está pagando, porque cuando se trata de dinero, la deuda no es inconmensurable, sino que la deuda está estipulada.

En cuanto a la gente de pocos recursos, tanto intelectuales, personales y culturales, plantea que quien tenga imperiosa necesidad para procurarse los elementos básicos para la vida, no sufre de neurosis. (por que hay tanto alcoholismo, hay también drogadicción igualmente por mi parte disiento con esta parte)

Al final habla del gasto en el tratamiento analítico y dice que más que gasto es una inversión, porque las neurosis inhiben a la persona en su trabajo y también por las pérdidas económicas que ocasionan.

Dice que lo más costoso en la vida es la enfermedad y la tontería.

Habla del uso del diván, éste tiene que ver con la historia misma del psicoanalisis (Ana O se acostaba ella sola y se ponía a hablar), pero lo fundamental en el uso del diván es una cuestión personal: el no soportar durante 8 horas diarias la mirada de sus pacientes: centrada en él es decir que el diván primero es cuestión de hecho y luego de derecho. La fundamentación del uso del diván tiene que ver con el dispositivo analítico, que es la atención flotante y la asociación libre porque atención flotante es una comunicación de inconsciente a inconsciente, el analista en la escucha puede hacer gestos, expresiones que el paciente perciba y estos indicios que va recogiendo del analista, puede ir orientando el discurso, y si así sucede, va a haber una imposibilidad de cumplir con la regla de la asociación libre.

El analista debe ser una pantalla reflectora, es decir, que no haya una relación de simetría, de espectacularidad y de complementariedad, en donde con el gesto de uno, el otro entiende.

El uso del diván disminuye la resistencia  de transferencial.

En el uso del diván hay que ser estricto, hay personas con una fuerte tendencia voyerista y les cuesta, pero hay que tratar de hacerlo.

En los pacientes muy graves y con mucha desorganización, no es posible el uso del diván, porque se sostiene en la mirada del analista.

En los adolescentes también, porque se sostienen en la palabra  del analista.

Luego dice que no importa como se comience el tratamiento, una vez reguladas las condiciones de la cura, no requeriremos del paciente que empiece por algo en particular, hay quienes empiezan hablando de su historia, de sus recuerdos infantiles y hay otros que hacen un recuento de su enfermedad; dice que por cualquiera lado que empiece es bueno, porque lo importante es que empiece. Para que el analizante empiece a hablar  por donde quiera, el analista debe guardar una posición pasiva en el inicio y en tanto el analista no habla, el analizante empezará el juego.

La única indicación que el analista da antes de empezar el tratamiento es el enunciado de la regla fundamental. Acá Freud da un extenso enunciado de la regla fundamental para quien se entiende bien que es también para que en diferentes momentos, el analista recurra a diferentes formas de enunciarla. Consiste en decirle al paciente que el relato en el espacio analítico es un relato diferente, la que ejercita en otros lugares, porque generalmente cuando alguien habla de algo, trata de no perder el hilo de aquello que dice y de que este que se dice tenga alguna coherencia. Generalmente cuando alguien habla, rechaza las ideas secundarias y se van cruzando mientras relata y hay muchas cosas que a uno se le van ocurriendo que deshecha por parecerle elementos tontos o barbaridades, Freud dice que aquí se trata de lo contrario, de dejarse llevar  por las ideas que van apareciendo y que estas son comunicadas al analista y que en lo posible no hay interrupciones en el relato, dice Freud compórtese como un viajero que va describiendo a sus compañeros el paisaje que va pasando por su vista.

Se debe anunciar la regla fundamental sintéticamente.

El momento adecuado para enunciarla es antes de empezar a hacer uso del diván, luego de finalizar con las entrevistas y para que se pueda llevar a cabo, es necesario que esté instalado la transferencia, porque lo que se le pide al analizante, es que deje de ordenar su discurso y que pase a ser ordenado él por el discurso y solo es posible entregarse a la emergencia de un discurso caótico, cuando el analizante supone que el otro analista puede encontrar una orden en ese caos, esto tiene que ver con la instalación de la transferencia,  es decir que el analizante le supone al analista un saber acerca de lo que a él le pasa, es decir, que este saber que uno porta, pero desconoce, sea el analista quien lo descifre.

Freud menciona que en  los pacientes  es bastante común que digan que no van a contar cosas de otras personas, como también sus nombres, Freud dice que esto es mentiroso porque esto está al servicio de la resistencia y no para resguardar a otro. Si cedemos en los silencios que el analizante propone al analista, ahí es donde se van a alzar las resistencias.

Mas dice que la regla fundamental parece hacer sido escrita para algunos pacientes, así como hay otros que se empeñan en violarla. Las maneras en que se manifiesta la resistencia que también es violar la asociación libre, es no confrontarse con la angustia, donde se presenta el tener que hablar y no saber de qué.

Otro factor bastante común por donde se sustrae el material al análisis, es el contarle las sesiones a otro, Freud dice que generalmente aquello que no se dice en sesión aparece dicho en estos relatos laterales, por eso le sugiere a los pacientes que no cuenten sus sesiones. Dice también que hay pacientes que mantienen en secreto el tratamiento y que esto es revelador de su historia.

Menciona evitar tratamientos simultáneos, porque cuando se entrecruzan otros tratamientos con el psicoanálisis,  éste es quien lleva las de perder, porque el paciente va a reclamar la otra terapéutica.

Tratamiento meta psicológico de la asociación libre: (dejarse ordenar por el discurso). Freud le da en “Interpretación  de los sueños” y es que en un discurso voluntario; el pensamiento normal está regido por una representación meta preconsciente- consciente, esto tiene que ver con mantener el hilo de un relato comandado por una representación meta preconsciente- consciente, sin embargo en la asociación libre la representación meta que rige el discurso es inconsciente, es decir, que es un discurso orientado por una representación meta inconsciente, esta se  entrecruza con el discurso cc.

Freud vuelve a hablar de la iniciación del tratamiento y dice que hay pacientes que comienzan con una resistencia que ha avanzado en primera línea, es decir que dicen que no tiene nada para decir.

Freud dice que no hay que tratar de orientar el relato, sino decirle por ejemplo que algo se le ocurrirá, dice que ante este argumento de no tener nada para decir, a veces piensan en elementos del consultorio o en elementos que hacen a la presencia del analista y esto hablaría de que se ha instituido una resistencia de transf.

Dice que es bastante común que aparezcan estas resistencias  de primera línea en pacientes que estén o hayan estado frente a una agresión sexual , también en hombres que tengan intensos complejos homosexuales reprimidos. Lo estructural de lo fenoménico que Freud menciona acá, es que aquellos que tengan un fuerte rechazo  a la pasivización frente al otro, mostrarán una resistencia de primera línea.

Freud dice que los primeros síntomas y actos sintomáticos de los pctes en análisis, son altamente significativos, porque muchas veces son tendientes a ocultar lo íntimo (tendencias ocultas).

También dice que muchos pacientes acostumbran dividir la sesión en  la parte oficial y lo cotidiano, por ahí cuando entran o cuando se van, hablan naturalmente, pero en el momento del diván su discurso es diferente; Freud dice que desde que el paciente entre en la sesión, todo es material de análisis, dice que esta diferencia  se logra zanjar cuando el analista tomar estos comentarios que hacen antes o después.

Freud interpreta la transferencia cuando  se ha constituido en resistencia, es decir, cuando la transferencia se alza obstaculizando la cura. ( A las interpretaciones las llama explicaciones)

Freud menciona que es conveniente comunicar la interpretación cuando sea el tiempo, para hacerlo, el material a interpretar tiene que estar cercano al  sujeto y menciona que los analistas tienen que renunciar a su propia vanidad, en tanto de haber acertado en la problemática del paciente y no es el tiempo  para comunicarlo. El  momento propicio es cuando el paciente esta por arrivar solo a esto cuando se encuentre muy próximo a hallar  él está interpretación. También en este sentido las interpretaciones que tienen efecto son cuando se las están y caerse de la boca, del analizante y del analista, éste tiene que tener buena atención flotante para hacer estas interpretación (Lacan el analista puede no saber lo que dice, quiere decir que se encuentra diciéndole algo al analizante)

 El efecto denegatorio que pueden tener una interpretación correcta fuera de tiempo y que justamente sería denegatorio, produce entonces intensificación de las resistencias. Freud hace una mención a esto:

 Sólo cuando se produce el anudamiento de esto se puede hablar que existe levantamiento de represiones, sino no es posible. Venciendo las resistencias entonces hay conocimiento intelectual, pero no hay levantamiento de represión, entonces levanta el síntoma (a nivel conciente sería una intelectualización, entonces no existe levantamiento de síntoma)

Al terminar el texto Freud hace mucha mención del concepto de transferencia.

Freud menciona la primera función que ponemos en juego en el tratamiento analítico.

El primer motor de la cura son las dolencias del enfermo y su deseo de curar; por ellos originados, y la segunda función que se desprende de la primera, es la utilización de esa función pulsional para la búsqueda de lo reprimido lo que menciona es que en la segunda función se interpone la ventaja secundaria del síntoma; esto no es una alta resistencia (a partir de 1926, esto es una definición del yo, entonces no son muy resistentes)

La ventaja secundaria de la enfermedad tiene que ver con la asimilación del síntoma del yo, encontrándole beneficio en esa  situación.

El paciente sólo difícilmente puede lograr el levantamiento su síntoma, no puede hacerlo por dos motivos:

1. Porque no conoce los caminos que habría que seguir para llegar a ese fin, ni

2 Tan poco valdría generar las magnitudes necesarias para luchar contra las resistencias.

Acá cuando habla del punto dos, incluye como factores de importancia la transferencia, porque en este momento (1913), Freud empieza a pensar la transferencia como motor para la cura (1912)

Anterior: el efecto que tiene en el trabajo analítico de la interpretación, alude al concepto de doble inscripción y al conocimiento intelectual de lo no reprimido y al no levantamiento de la represión.

DOBLE INSCRIPCIÓN.  Refiere a que el  mismo material esté en dos versiones diferentes, esto en una versión inconsciente y  en una versión consciente.

 Freud lo menciona, que es lo que para el mismo material está en forma consciente o inconsciente, que es lo que pasa cuando se produce la versión de está dos versiones ?, hay un cambio funcional en la investidura y esto es una respuesta dinámica, este cambio se produce cuando la asocia de la represión consciente con las representaciones inconsciente, en esta conexión se produce una tramitación de la investidura (tramitación psíquica).

M. Psc. Licdo. Roberto Pablo Cardozo

Costa Rica

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