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Trastorno de Ansiedad Trastorno de angustia con agorafobia |
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INTRODUCCIÓN
Dentro de los trastornos de ansiedad se encuentran los trastornos de angustia sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalidad, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y trastornos de ansiedad no especificado. En el contexto de estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia.
El presente trabajo está destinado a abordar específicamente uno de los trastornos de ansiedad, “panic attack” con agorafobia, tomando como base los criterios diagnósticos del DSM IV y las diversas aportaciones con relación al trastorno, sus bases neurológicas, su evolución y de esta manera concluir en si es posible el abordaje de dicho trastorno a través de un tratamiento cognitivo conductual. Para ello, es necesario tener en cuenta primeramente hacer presentes los criterios diagnósticos universales de dicho trastorno, los cuales serán examinados a lo largo de la investigación.
Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack) (Arriba)
Aparición temporal y asilada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro o más de los siguientes síntomas, que se hincan bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min. :
Criterios para el diagnóstico de agorafobia (Arriba)
Criterios para el diagnóstico de Trastorno de angustia con agorafobia (Arriba)
Se cumplen (1) y (2) (1) crisis de angustia inesperadas recidivantes ( ver criterios para el diagnóstico de crisis de angustia) (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes o más de uno o más de los siguientes síntomas:
DESARROLLO (Arriba)
Trastorno de angustia con agorafobia
La ansiedad es una de las emociones básicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda su vida. Constituye una reacción emocional ante la percepción de una amenaza o peligro y su finalidad es la protección del individuo. En el ser humano, frente a un ruido intenso o inesperado, se produce de manera automática e inmediata, una respuesta de ansiedad, que prepara al individuo para la huída o lucha. Es probable que si el estímulo es muy intenso y aterrorizante, la respuesta sea quedarse inmóvil o paralizado.
La ansiedad consiste en un estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida. La diferencia básica entre la ansiedad normal y la patológica, es que ésta última se basa en una valoración irreal o distorsionada de la amenaza.
Cuando la ansiedad es muy severa o aguda, puede llegar a paralizar al individuo, transformándose en pánico. En estos casos, obtener un buen diagnóstico y realizar un tratamiento adecuado es fundamental, tanto para evitar la progresión de la enfermedad y otras complicaciones, como para recuperara la calidad de vida.
El trastorno de pánico se encuentra presente en todas las culturas, razas y niveles socioeconómicos, aunque es posible que existan algunas diferencias culturales. Se estima que una de cada 10 personas tiene una crisis de pánico aislada a lo largo de su vida, sin que la misma vuelva a repetirse.
La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a perder el control.
La agorafobia, específicamente, se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil, o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, por lo tanto, el agorafóbico tiende a evitar alejarse de los lugares que considera seguros, como puede ser la casa. Si se aleja, es probable que necesite de la compañía de alguien que considera protector.
Algunas personas evitan el lugar donde ocurrió su primera crisis de pánico, en estos casos el temor a ese lugar o alguna actividad ocurre por condicionamiento ( una experiencia aterrorizante como el pánico se asocia a un evento neutral, por ejemplo viajar en aviones y a partir de entonces se evita este medio de transporte.
Posteriormente el temor suele generalizarse a otros medios de transporte, los medios y lugares, usualmente más temidos, son aquellos de los que resulta más difícil escapar, en caso de sentirse mal o de tener una crisis, tales como trenes, subterráneos, aviones, puentes, teatros, etc. El enfermo suele preferir aquellos vehículos en los que pueda controlar o modificar el trayecto para poder acceder fácilmente a un lugar seguro si se descompone, como puede ser el vehículo propio, taxis y remises entre otros. (Arriba)
La persona que padece de crisis o trastornos de pánico y llega a la consulta especializada luego de que le hayan practicado numerosos exámenes médicos, análisis de laboratorio y otros estudios, con resultados normales, quizás considere que ellos fueron innecesarios. Sin embargo, es imprescindible descartar sus posibles causas orgánicas.
Algunas de las enfermedades médicas que pueden causar síntomas relacionados con la ansiedad o similares a ellas son las afecciones cardiovasculares, la epilepsia, el asma, la diabetes, el hipertiroidismo y la artrosis cervical. Pueden ser generadores de ansiedad o de síntomas de pánico los medicamentos como píldoras adelgazantes, suplementos con hormona tiroidea, antigripales, tranquilizantes, antihipertensivos, hormonas sexuales o esteroides y algunos antidepresivos, así como la abstinencia de algunos otros, especialmente las benzodiacepinas. Muchas drogas como la cafeína, el alcohol, la cocaína y la marihuana, son otros posibles desencadenantes de crisis de pánico y de síntomas ansiosos.
En estos casos, el diagnóstico diferencial se plantea con patologías coronarias o respiratorias agudas. No es raro que persistan después de la crisis intensos temores a que se repitan, motivo por el cual es frecuente observar que estos pacientes suelen tener a mano ansiolíticos o equivalentes de los mismos (como el teléfono de su psiquiatra, por ejemplo.
Severidad De La Agorafobia (Arriba)
El Circuito Del Miedo y Sus Bases Biológicas (Arriba)
Suponiendo en el caso que un sujeto está en un espacio abierto, cuando de pronto oye un ruido extraño, que podría ser un derrumbe originado por una catástrofe, lo que ocurre en su cerebro en los momentos siguientes, es que se abre el circuito nervioso del temor y al papel de la amígdala como sistema de alarma.
El primer circuito cerebral implicado incorpora ese sonido extraño como ondas físicas puras y las transforma en el lenguaje del cerebro que lo pone al sujeto en alerta. Este sonido va desde el oído al tronco cerebral y luego al tálamo. Desde allí se abren dos ramas: una más pequeña que conduce a la amígdala y al hipocampo, la otra vía más grande, conduce a la corteza auditiva del lóbulo temporal, donde los sonidos son seleccionados y comprendidos.
El hipocampo, depósito clave de la memoria, selecciona ese “sonido extraño” y lo compara con otros sonidos similares que el sujeto ha escuchado anteriormente para verificar si es algo familiar. Entretanto la corteza auditiva hace un análisis más sofisticado tratando de hacer su hipótesis sobre cuál sería el origen de ese sonido y envía el mensaje a la amígdala y al hipocampo que lo compara con recuerdos similares.
Si la conclusión resulta tranquilizadora, entonces la alerta general no asciende al siguiente nivel. Pero si el sujeto aún está inseguro, otra vuelta del circuito que existe entre la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal aumenta aún más su incertidumbre y fija su atención, dejándolo aún más preocupado por la identificación de la fuente del ruido. Si no surge una respuesta satisfactoria, la amígala dispara una alarma, su área central activa el hipotálamo, el tronco cerebral y el sistema nervioso autónomo.
Las diferentes partes de la amígdala reciben información diversa. Al núcleo lateral de la amígdala llegan proyecciones desde el tálamo y desde las cortezas auditiva y visual. Los olores a través del bulbo olfativo, llegan a la zona corticomedial de la amígdala, y los sabores y los mensajes de vísceras van a la zona central.
Desde la amígdala, las proyecciones se extienden a cada zona importante del cerebro. Desde las zonas central y media, una rama va a las zonas del hipotálamo que segregan la sustancia de respuesta urgente del organismo, la hormona liberadora de corticotropina (CRH) que moviliza la reacción de ataque o fuga mediante un torrente de otras hormonas. La zona basal de la amígdala envía ramas al cuerpo estriado, uniéndose en el sistema cerebral para lograr el movimiento, y a través del núcleo central cercano, la amígdala envía señales al sistema nervioso autónomo a través de la médula, activando una gran variedad de respuestas amplias en el sistema cardiovascular, en los músculos, en los intestinos.
Desde la zona basolateral de la amígdala, los brazos van a la corteza cingulada y a las fibras conocidas como gris central. Otra vía desde la amígdala conduce al sitio cerúleo del tronco cerebral (centro de la ansiedad), que a su vez elabora la noradrenalina y la dispersa por todo el cerebro, el efecto consiste en elevar la reactividad general de las zonas del cerebro que la reciben, haciendo que los circuitos sensorios sean más sensibles. La norapinefrina o noradrenalina, cubre la corteza, el tronco cerebral y el sistema límbico, esencialmente poniendo el cerebro en alerta. En este momento es cuando el sujeto se puede ser que se sienta invadido por temor. La mayor parte de esos cambios se producen fuera de la conciencia, de modo que el sujeto no es conciente de que siente miedo.
Cuando comienza realmente a sentir miedo, (es decir, cuando la ansiedad que ha sido inconsciente penetra en la conciencia) la amígdala ordena una respuesta amplia.. Señala a las células del tronco cerebral que pongan una expresión atemorizada en el rostro (trigémino), lo vuelven al sujeto nervioso y fácil de asustar, congela los movimientos que sus músculos estaban realizando, acelera el ritmo cardíaco y eleva su presión sanguínea, y hace más lenta la respiración.
Entretanto la amígdala, junto con el hipocampo interconectado, dirige las células que envían las claves neurotransmisoras, por ejemplo, para activar la liberación de dropamina que conduce a la agudización de la atención en la fuente de ese temor específico –los sonidos desconocidos-, y poner sus músculos en disposición de reaccionar de manera acorde. Al mismo tiempo la amígdala señala zonas sensorias para la visión y la atención. Asegurándose de que los ojos buscan lo más pertinente a la emergencia que se está produciendo. Simultáneamente, los sistemas de la memoria cortical se reorganizan de manera tal que el conocimiento y los recuerdos más importantes para la urgencia emocional particular serán evocados prontamente, teniendo prioridad sobre otros pensamientos menos importantes.
Cuando estas señales han sido enviadas, el sujeto ha llegado al nivel de temor absoluto: toma conciencia de la característica tensión de sus intestinos, de la aceleración de su corazón, del endurecimiento de los músculos, del temblor de sus extremidades, el cuerpo se congela en el sitio mientras la atención se agudiza para escuchar, en este caso, cualquier otro ruido y la mente funciona a toda velocidad pensando en posibles peligros ocultos y formas de responder.
El hecho pasa a ser consciente (la catástrofe) Con el correr del tiempo se va apagando y pasa a una memoria subliminal, pero la amígdala graba el hecho dividido, por eso cuando s encuentre frente a una situación factible de evocar el hecho en cuestión, se podría producir la crisis de ansiedad, con el solo factor de sentir un olor parecido a aquel recuerdo.
Teoría cognitiva del Pánico Estímulos desencadenantes: interno/externo Amenaza percibida Tendencia interpretar sensaciones corporales catastróficamente < > Aprensión/ Hipervigilancia automática Sensaciones Corporales (interocepción aumentada)
Para la recuperación de los Trastornos de ansiedad, los objetivos son: la reducción de los síntomas ansiosos y la superación de las conductas evitativas, devolviéndole al paciente la vida que tenía antes de verse afectado por la enfermedad o más aún, mejorando su calidad de vida anterior
Existen varios tipos de tratamiento de la agorafobia. Los que más estudiados y contrastados experimentalmente son el farmacológico y el cognitivo conductual. El cognitivo conductual muestra como ventaja sobre el farmacológico que permanece después de cesar la administración, mientras que el que se restringe a la medicación pierde sus efectos cuando cesa la ingesta de medicación. También se pueden emplear de manera conjunta con ventajas en los resultados que se obtienen que actualmente están en estudio. En un resumen, el tratamiento cognitivo conductual de la agorafobia se basa en el entrenamiento de las habilidades necesarias para la posterior autoexposición gradual programada del paciente a las situaciones temidas. Cuando existen ataques de pánico asociados hay que realizar el tratamiento de este trastorno para que la exposición sea adecuada. En ese caso la exposición a estímulos interoceptivos empleando las técnicas corporales es altamente efectivo.
Algunas dificultades que se presentan es que a veces, en su historia y evolución, el paciente ya ha aprendido a solucionar las cosas de manera diferente a como lo hacía en la infancia o adolescencia, cuando se fijó el esquema. Pero el esquema es automático y se dispara en las situaciones similares a las que se estableció, que en general son de alto estrés por lo que predomina en ellas la conducta mejor establecida que en general suele ser la más antigua; por eso se inicia automáticamente sin control consciente por parte del paciente. Por eso hacerlo consciente y volver a construir como podría haber sido su vida si se hubieran solucionado los problemas de otra forma es un trabajo que sirve para afianzar el cambio y hacerlo más general.
Reconstruir la vida no supone reprocharse nada, sino ver que con nuestras capacidades actuales los problemas los habríamos resuelto de otra manera con lo que la preparación para resolverlos como lo habíamos hecho entonces no sirve para nada.
Así cambian la actitud, concebida como preparación a la acción y el estado de ánimo que es consecuencia del mantenimiento de las emociones. Se aprende que los esquemas que hemos incorporado a nuestro comportamiento disparan actitudes y preparaciones a la acción que conllevan ansiedad, sufrimiento y no son tan efectivas como las que sabemos emplear ahora.
Cuando se detectan los esquemas se pueden modificar y realmente la vida se convierte en algo más agradable.
Cuando el paciente todavía no ha aprendido otras alternativas para solucionar el problema, y lo sigue haciendo de la manera que lo ha hecho siempre, es preciso realizar en la terapia el cambio de la conducta para que experimente que efectivamente hay otras soluciones más efectivas y menos dolorosas. Es entonces cuando se puede aplicar el paso anterior y reconstruir de nuevo su vida desde la nueva perspectiva.
Diseño Del Tratamiento O Plan Terapéutico
1. Evaluación detallada del problema. Se realiza en la sesión número uno 2. Componente educativo. En la sesión número dos del tratamiento, el paciente tiene la oportunidad de aprender de una forma interactiva qué es la ansiedad, cómo se manifiesta, cuáles son sus consecuencias, cómo se producen los ataques de pánico y el papel de las cogniciones y la hiperventilación en las crisis. 3. Entrenamiento en respiración lenta, como ritmo de respiración opuesto al patrón de hiperventilación asociado a la ansiedad. El entrenamiento en las distintas posiciones corporales. 4. Técnicas cognitivas para identificar y combatir los pensamientos catastróficos asociados a las sensaciones corporales de ansiedad. La identificación de las cogniciones catastróficas se trata desde la primera sesión de evaluación, tratando de hacerlos cambiar. Un modo de hacerlo es dar al paciente un registro de pánico ampliado donde se incluyen los pensamientos que aparecieron durante el ataque. El reto de los pensamientos se lleva a cabo a través de la discusión cognitiva de los mismos, en la que paciente y terapeuta utilizan la información proveniente de la experiencia pasada del paciente y la que puede proporcionar la terapia para poner a prueba la veracidad de las interpretaciones catastróficas. 5. Técnicas de distracción que tienen como objetivo enseñar al paciente a focalizar la atención en estímulos internos o externos diferentes a los pensamientos y sensaciones generadoras de la ansiedad y el pánico. 6. Experimentos conductuales que permiten crear situaciones experimentales en las que es posible poner a prueba las creencias irracionales del paciente. (hiperventilación) 7. Prevención de recaídas. Se dedican a este aspecto las dos últimas sesiones con el fin de detectar la existencia de un grado residual de creencia en las cogniciones catastróficas y planificar el mantenimiento e incremento del cambio alcanzado con el tratamiento.
Afrontamiento O Desensibilización En Vivo
La técnica de exposición, afrontamiento o desensibilización en vivo, es la terapia que ha demostrado ser más efectiva en la recuperación de las fobias. Hasta que el sujeto no se enfrente con las situaciones y lugares que ha venido evitando, no terminará de encarar de manera efectiva la recuperación. Esto debe hacerse en forma graduada, de menor a mayor, dosificando sistemáticamente los incrementos de la dificultad.
En la agarofobia específicamente se va desensibilizando al sujeto mediante el afrontamiento con las situaciones habituales a las que tiene miedo, como el alejarse de la casa, viajar en un transporte público, quedarse solo, etc.
Practicar la desensibilización imaginaria puede ser de utilidad como un paso previo a las exposiciones en la vida real. Se establece para cada persona una jerarquía de temores, de menor a mayor, y se va progresando lentamente al escalón mayor. Cuando se está a mitad de camino con los ejercicios de desensibilización imaginaria es un buen momento para iniciar las exposiciones o afrontamientos en vivo o en la vida real. Hoy día se están aplicando técnicas de realidad virtual como un paso intermedio entre la exposición imaginaria y la real.
Miedo Al Miedo: Exposición A Estímulos Interoceptivos.
Dentro del entrenamiento para la consecución de técnicas de manejo de la ansiedad que permitan la exposición gradual y efectiva se pueden incluir las técnicas corporales que entrenan en el manejo de los estímulos propioceptivos relacionados con la ansiedad. Ya Clark (1989) señaló el papel que jugaba la respiración en el mantenimiento de la agorafobia y actualmente se considera que el entrenamiento en respiración es una ayuda importante para el paciente en sus duras tareas de exposición. La experiencia clínica indica que el entrenamiento en técnicas corporales, y no solamente en una respiración adecuada, puede jugar un papel importante y efectivo en el tratamiento. De hecho los pacientes agorafóbicos están muy preocupados por los síntomas corporales y en general por todo lo que pueda ocurrir en su cuerpo; están atentos buscando cualquier indicio que pueda señalar un problema que les lleve a la pérdida de control o a la muerte. Cuando mejoran el manejo de su cuerpo y aprenden otra forma de relacionarse con sus estímulos propioceptivos, la aplicación de los pasos necesarios para la exposición a las situaciones temidas se hace más fácil.
Aplicaciones Clínicas De Los Ejercicios De Respiración
Speads recomienda sus experimentos para el insomnio, los mareos, el equilibrio, fumar y comer demasiado, dolores de cabeza, depresiones, sobreexcitación, miedo al público, nerviosismo de los artistas durante la espera antes de reanudar una representación, dificultades para concentrarse, mala memoria y creatividad bloqueada.
En la terapia de orientación conductual, que es a la que se refiere este trabajo, la respiración es un objeto de intervención en algunos trastornos como la agorafobia o el ataque de pánico. Clark (1986) establece la teoría de que el pánico ocurre cuando la persona interpreta errónea y catastróficamente sus sensaciones corporales. Es una teoría similar a la de Beck y la de Ellis que también establece la relación entre las cogniciones y los síntomas aunque en este caso es el síntoma el que dispara la cognición y no a la inversa.
Las interpretaciones erróneas se dan mas cuando ocurren varios síntomas simultáneamente (Rachman, 1987.) Los ataques de pánico a menudo son disparados por cogniciones negativas y cambios interoceptivos muchos de los cuales aparecen relacionados con la ansiedad y la hiperventilación. La combinación de tratamientos y en particular el entrenamiento en respiración ofrece una promesa considerable para el tratamiento de los ataques de pánico y sugiere que su combinación con la exposición en vivo en el caso de agorafobia puede ser un avance significativo sobre la exposición solamente. (Franklin, 1989.)
La ansiedad persistente y los ataque de pánico han sido vistos como fenómenos asociados a la hiperventilación y se ha planteado su tratamiento por medio del control respiratorio. Los ejercicios de respiración producen también relajación y como tales se suelen emplear pues son sencillos de aprender, efectivos y se pueden aplicar en cualquier situación. Recaídas (Arriba)
En un cierto porcentaje de pacientes, pasados algunos meses y en ocasiones años después de haber completado el tratamiento farmacológico y cognitivo comportamental, puede darse alguna recaída. Si los síntomas son muy intenso y agudos, lo recomendable es reiniciar la toma de medicación por un período, que generalmente es más breve que el anterior. La diferencia estará que ahora el conocimiento que tiene sobre el problema y el repertorio de habilidades que ha aprendido para enfrentarlo, lo encuentran armado como para asumir un rol activo en su recuperación, con lo que le resultará más fácil que en el tratamiento inicial. Aunque el problema no sea el mismo, también puede ocurrir que al vivir circunstancias de ansiedad aguda, traumáticas o de estrés vuelva a necesitar de un tranquilizante para superar el episodio y de apoyo terapéutico.
Las técnicas conductuales has sido criticadas por parte de otras metodologías como el psicoanálisis. Se las acusó de simplistas y poco profundas al considerar que eran incapaces de resolver los conflictos subyacentes a las fobias. El tiempo ha demostrado que es lo inverso debido a que una persona vulnerable o predispuesta a padecer una fobia, la mayoría de las veces no puede detectarse en el pasado un hecho traumático puntual que les haya generado el padecimiento. Especialmente en el caso de la agorafobia, se ha comprobado que el remover mucho raíces infantiles, a la búsqueda de un posible trauma, muchas veces no sólo no es efectivo, sino que hace que el paciente al salir de la sesión se sienta peor que antes de haber entrado, o pueda sufrir una crisis de pánico en medio de la misma
El tratamiento cognitivo conductual se ha mostrado eficaz en un porcentaje entre el 65% y el 75% de los pacientes que acaban el tratamiento (Echeburúa y Corral, 1992), aunque a ello hay que añadir una tasa que oscila entre el 10% y el 15% de abandonos o rechazos del tratamiento. En todo caso se ha mostrado superior a otros tratamientos como el farmacológico. Está claro que es preciso establecer nuevas estrategias para mejorar la eficacia del tratamiento.
En el tratamiento se plantean dos tipos de problemas que pueden ser solucionados y que ayudarán a mejorar la eficacia. Por una parte está el miedo al miedo que es inherente a los ataques de pánico, pero que de alguna manera está presente en todas las agorafobias. Por otra parte están los problemas que presentan algunos pacientes para seguir la exposición gradual que se ha pactado, pese a saber y creer que así solucionarán el problema puesto que ya han conseguido algunos avances. Por eso se añaden al tratamiento, cuando es necesario algunas técnicas adicionales como el miedo al miedo.
Otro problema que se encuentra en la práctica clínica es el seguimiento de los planes pactados con el paciente, encuentra excusas para no hacerlo, aunque sepan y hayan experimentado que pueden pasar la situación con una ansiedad que será soportable y le impiden avanzar en el tratamiento. Estas razones se pueden interpretar en clave operante como refuerzos o ganancias secundarias que le llevan a mantener el trastorno. Una visión en la misma línea, pero más detallada y profunda y que permite un acercamiento al tratamiento más eficaz es verlo como activaciones de esquemas automáticos aprendidos en la infancia (Young, 1997) y que se disparan automáticamente, es decir, inconscientemente. Son esquemas que le han servido al paciente para resolver sus problemas en el pasado y que han sido eficaces, por eso se han perpetuado. En el cambio y modificación del esquema se pueden presentar distintas situaciones.
Bibliografía
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Ms. Lic. María Dolores Rocha Casares Argentina
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