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Trastorno obsesivo-compulsivo. TOC |
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INTRODUCCIÓN. En una sociedad tan agitada, al parecer, los trastornos de ansiedad parecen ser la pauta en cuanto a motivos de consulta inmediatos. Hasta fines del siglo pasado el padecer de un trastorno de ansiedad como el obsesivo compulsivo, encerraba una concepción demonológica, al considerar sus síntomas como productos de influencias satánicas o maléficas que atormentan a las personas, aunque sin llegar a posesionarse de ellas . En cambio actualmente es frecuente escuchar en las conversaciones de la vida cotidiana, a personas confesando estar obsesionadas con algo o alguien en particular, sin que esto llegue a considerarse un trastorno propiamente dicho. Y es entonces, donde aparece una línea continua que nos señala, que conductas puede ser consideradas psicopatológicas o no. El estudiar este trastorno nos lleva a una realidad que se hace inevitable en el amplio espectro de la salud mental, la interdisciplinariedad, pues al igual que resulta delimitado el enfocar la neurobiología del trastorno obsesivo compulsivo a un solo neurotransmisor, sucede con la psicoterapia al trabajar con una única técnica. Al desarrollar la investigación de este trastorno, despertó mi admiración por las diferentes teorías neurobiológicas y cognitivas, dándome así una visión mas integra, para la mejor comprensión del trastorno obsesivo-compulsivo. DESARROLLO. En la primera ampliación de sus formulaciones psicológicas, Sigmund Freud no pudo diferenciar entre los fenómenos fóbicos y los obesivo-compulsivos; dando una visión mas clara de los mismos con el desarrollo de su esquema psicodinámico. Sin embargo, existían buenas razones para esta confusión primitiva. Los síntomas fóbicos y los obesivo-compulsivos no solamente tienen rasgos en común, sino que las características que se utilizan para diferenciarlos clínicamente no siempre conducen a una separación clara. De hecho, los fenómenos clínicos se distribuyen a lo largo de un continuo. Siendo claramente diferenciados en los extremos de éste, pero hay formas intermedias en las cuales es difícil decidir cual es la categoría que les corresponde. Pero a pesar de la existencia de zonas intermedias de confusión, es posible designar ciertos síntomas para distinguirlos de otras manifestaciones clínicas, por sus características específicas. Al investigar este trastorno o desorden, resulta preciso definir dos conceptos esenciales: Obsesión. Idea, temor, acto que se presenta repetidamente y es sentido por el individuo como forzado, impuesto en contra de su voluntad. Compulsión. En psicología y en psiquiatría significa este termino una fuerza interior que determina y domina el pensamiento y la acción de la persona en contra de su voluntad. El individuo se siente coaccionado. La compulsión puede extenderse a los pensamientos y sentimientos, a los actos y al impulso a la acción. El contenido de la compulsión se caracteriza por sentirlo el sujeto como extraño a si mismo y, de modo particular, inconciliable con el ideal del yo. El proceso compulsivo tiene lugar contra la voluntad consciente a pesar de la oposición del yo debido a la incapacidad para reprimirlo. Pero como lo describiría el DSM-IV, el trastorno obsesivo-compulsivo: A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente ( y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamiento (p.ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p.ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglos a ciertas reglas que se debe seguir estrictamente (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una perdida de tiempo (suponen mas de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p.ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomania, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Aunque antes se creía que el trastorno obsesivo-compulsivo era relativamente raro en la población general, estudios recientes han estimado una prevalencia global de 2,5% y una prevalencia anual que se sitúa entre 1,5 y el 2,1 %. En cuanto al curso del trastorno, aunque el mismo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, también puede hacerlo en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los varones que en la mujeres: entre los 6 y 15 años para los varones, y entre los 20 y 29 para las mujeres. La mayor parte de la veces la aparición del trastorno es de carácter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayoría de los individuos presentan crónico con altas y bajas, con exacerbaciones de los sintamos que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15% muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5% sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en los periodos intercríticos. La tasa de concordancia del trastorno obsesivo-compulsivo es superior en los gemelos homocigotos que en los dicigotos. La incidencia de este trastorno en parientes de primer grado de individuos con síndrome de Tourette es superior a la observada en la población general. Al hacer el diagnostico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo, el mismo debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Debe diagnosticarse esta ultima cuando las obsesiones o compulsiones se consideran una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad subyacente, lo cual se basa en la historia clínica, los hallazgos del laboratorio o la exploración física. El trastorno de ansiedad relacionado con sustancias se diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo porque las obsesiones o compulsiones se consideran etiológicamente relacionada con esta sustancia ( Ej., drogas, fármacos o tóxicos). Los pensamientos, impulsos, imágenes o comportamientos recurrentes o intrusos pueden aparecer en el contexto de muchos otros trastornos mentales. El diagnostico de trastorno obsesivo-compulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental ( p,ej., preocupación por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, inquietud por un objeto o situación temidos en la fobia especifica o social, estiramiento del cabello tricotilomanía). El diagnostico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo puede seguir estando indicado si el contenido de las obsesiones o compulsiones no mantienen relación alguna con el trastorno mental concomitante. En el episodio depresivo mayor la constante cavilación sobre acontecimientos potencialmente desagradables o sobre posible acciones alternativas es una característica frecuente y se considera un aspecto de la depresión congruente con el estado de animo mas que un síntoma de trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el individuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. Si estas ideas perturbadoras de carácter recurrente se relaciona exclusivamente con el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad importante y este miedo deriva de la incorrecta interpretación de síntomas físicos, en vez de un trastorno obsesivo-compulsivo debe diagnosticarse una hipocondría. Sin embargo, si la preocupación por tener una enfermedad se acompaña de rituales como lavados o comprobaciones excesivas por el miedo a empeorar o bien a contagiar dicha enfermedad a los demás, puede estar indicado el diagnostico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo. Si existe una preocupación prominente por contraer la enfermedad (mas que por padecerla) y no hay comportamiento ritual alguno, el diagnostico mas apropiado es fobia especifica a al enfermedad. La capacidad de estos individuos para reconocer que las obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales se manifiesta a los largo de un continuum. En ocasiones en el trastorno obsesivo-compulsivo el sentido de la realidad puede haberse perdido y la obsesión adquiere a veces dimensiones delirantes (p.ej., la creencia de que uno es el responsable de la muerte de otro individuo por el simple hecho de haberla deseado en algún momento). En estos casos la presencia de síntomas psicóticos puede hacerse constar mediante el diagnostico adicional de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado. La especificación con poca conciencia de enfermedad puede ser útil en las situaciones que se encuentran a medio camino entre la obsesión y el delirio (p.ej., un individuo cuya preocupación por contraer una enfermedad, aunque exagerada, es menos intensa que el trastorno delirante y se justifica por la ubicuidad innegable de los gérmenes). Las ideas delirantes de carácter recurrente y los comportamiento estereotipados extraños que se observan en la esquizofrenia se diferencian de las obsesiones y compulsiones por el hecho de no revestir de carácter egodistónico y no ser congruentes con la realidad. No obstante, algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y esquizofrenia a la vez, lo que justifica el simultaneo de ambos trastornos. Los tics (en el trastorno de tics) y los movimientos estereotipados (en el trastorno de movimientos estereotipados) deben diferenciarse de las obsesiones. El tic se define como un movimiento o una vocalización bruscos, rápidos, recurrentes, no rítmicos, y estereotipados (p.ej., parpadeo, protrusión lingual, aclaramiento de la garganta). Un movimiento estereotipado se define como un comportamiento motor repetitivo, no funcional y aparentemente impulsivo (p.ej., darse golpes en la cabeza, tambalearse, morderse a uno mismo). A diferencia de los actos compulsivos, los tics y los movimientos estereotipados son típicamente menos complejos y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión. Algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de tics a la vez, lo que puede justificar el diagnostico simultaneo de ambos trastornos. Algunas actividades como comer (p.ej., trastornos alimentarios), el comportamiento sexual (p.el., parafilias), el juego (p.ej., juego patológico) o el consumo de sustancias (p.ej., dependencia o abuso de alcohol), han recibido la calificación de compulsivas cuando se llevan a cabo de forma excesiva. Sin embargo, y según la definición recogida en este manual, no pueden considerarse compulsiones toda vez que la persona suele obtener placer a través de dichas actividades y muchos desean abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten semejanzas nominales, las manifestaciones clínicas de estos trastornos son bastantes diferentes. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones; el individuo, ya al principio de la edad adulta, está permanentemente preocupado por el orden, el perfeccionismo y el control. Si el individuo presenta síntomas de ambos trastornos, puede estar indicado el diagnostico simultaneo de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y trastorno obsesivo-compulsivo. Las supersticiones y los comportamientos repetidos de comprobación son frecuentes en la vida cotidiana. En estos casos solo debe considerarse el diagnostico de trastorno obsesivo-compulsivo si aquellos suponen una perdida diaria de tiempo significativa o dan lugar a una acusado deterioro de la actividad global del individuo o a un malestar clínicamente significativo. La antigua creencia que trastorno obsesivo-compulsivo era el resultado de experiencias personales ha sido debilitada ante la evidencia creciente de que el factor biológico es un colaborador primario al trastorno. El hecho de que pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo responden bien a medicamentos específicos que afectan el neurotransmisor serotonina sugiere que el trastorno tiene una base neurológica. Según Alfredo H. Cía en su libro Trastorno Obsesivo-Compulsivo y síndromes relacionados la hipótesis clásica serotoninérgica del TOC de Yaryura-Tobías y col. (1977), relaciona a esta enfermedad con una deficiencia de serotonina, debido a que los pacientes presentaban respuestas favorables a la clomipramina, un bloqueador de la recaptación de la 5-HT. Los mismo autores aseveraron aun mas esta teoría del déficit de serotonina, a partir de observar que los niveles plasmáticos de 5-HT se encontraban reducidos en pacientes con TOC. Otro estudio no controlado de Yaryura-Tobías y col. (1977) reporto el L-triptofano, precursor se la 5-HT, podría reducir los síntomas obsesivos y, además, actuar como coadyuvante en el efecto antiobsesivo de la clomipramina, según Rassmussen (1984). En base a esta hipótesis, se podría esperar que la administración de un agonista de la 5-HT como la m-CFP a los pacientes de TOC, tendiese a reducir los síntomas OCs, al menos transitoriamente. Sin embargo, el efecto es opuesto, dado que se produce un incremento de síntomas en estos pacientes. Aun más, el tratamiento beneficioso con clomipramina en los pacientes de TOC, se encuentra asociado a una disminución de la respuesta serotoninérgica en los mismos, al compararlo con la respuesta de una prueba de activación serotoninérgica, con 0,5mg/kilo de peso de m-CFP, que se le hace a pacientes libres de medicación (Zohar y col., 1984). Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que hay un incremento de la respuesta serotoninérgica asociada a las características psicopatológicas del TOC, mas que una deficiencia de 5-HT. Por lo que Cia concluye que los últimos hallazgos son consistentes con la comprobación de que hay una respuesta serotoninergica aumentada, mas que disminuida en los pacientes con TOC y que la acción terapéutica de los inhibidores de la recaptacion de serotonina (IRSs) en general, podría estar relacionada con su habilidad para regular en baja la función serotoninérgica. Igualmente Cía continua señalando diferentes teorías e hipótesis en su capitulo 4, abarcando la neuroanatomia funcional que interviene en el TOC. Se plantean el compromiso de los ganglios basales, de las estructuras límbicas y de la corteza prefrontal, en la génesis de los sintomas del TOC. MacLean (1985) y Rolls y col. (1983), demostraron que el estriado puede actuar como una estación muy especializada que evalúa y sirve de puerta de entrada a la información sensorial, y también la procesa y elabora, originando respuestas comportamentales complejas. Cuando existen disfunciones en esta área, el resultado es que las informaciones aferentes ingresan inmodificadas o sin procesar y pueden llevar a respuestas comportamentales inadecuadas, incluyendo comportamientos perseverativos (Schneider, 1984). Mazziotta, Phelps y Wapenski (1985), quienes evaluaron a pacientes de Corea de Huntington, concluyeron que dicha enfermedad y el TOC involucran el mismo tipo de patología del estriado, pero que hay diferentes sistemas neuroquimicos involucrado en cada uno de ellos. La disfunción del estriado señalaba la incapacidad de este para poder integrarse en funciones con la neocorteza, ya que por ejemplo, los pacientes con Corea de Huntington, teniendo lesionado el estriado, necesitaba concentrarse mas un movimiento automática usual, como es el de firmar, y experimentan muchos movimientos que los distraen, no relacionados con la tarea, y que aparecen al no funcionar bien el estriado y activar solamente la corteza motora. Otros autores como Baxter y col. (1991), concluyeron que la patología primaria del TOC debe asentar en el estriado, y que los comportamientos anormales de esta enfermedad ocurren por una interacción disfuncional del mismo con diferentes regiones corticales que, consecuentemente, deben aumentar su actividad a niveles anormales, a medida que el individuo tiene que realizar las distintas actividades cotidianas. Alteraciones en la marcha y en las funciones de evaluación general del estriado, podrían conducir a una variedad de fenómenos agregados, tanto sensaciones como pensamientos o actos motores, que se vuelven mas conscientes en el TOC. Una persona normal usualmente puede inhibir efectivamente la presencia de estos agregados, apelando a mecanismos del sistema estriado, en combinación con actividades de la corteza, durante la ejecución de comportamientos de rutina. Temas referidos a la agresión, el peligro, a la higiene y al sexo, que suelen ser el núcleo de las obsesiones, se relacionan a impulsos que los seres humanos actuales deben guardar bajo control para poder funcionar adecuadamente en sociedad. Si el sistema córtico-estriado funciona correctamente un adulto normal realiza una pequeña toma de conciencia, pero cuando resulta disfuncional, estas sensaciones, pensamientos e impulsos, tenderían a aparecer una y otra vez, surgiendo las obsesiones. De esta manera se considera a las compulsiones como patrones de acción relativamente fijos ejecutados por este sistema, en respuesta a sensaciones y pensamientos que no pueden ser inhibidos. Los esfuerzos conscientes para combatir estos impulsos, como por ejemplo el pensamiento ritualísitco o supersticioso, la evitación y otros, podrían ser vistos, según la siguiente hipótesis, como respuestas corticales producidas por esta disregulación. La región orbitaria del cerebro, el área principal de la corteza límbica, genera, al dañarse, una tendencia individual a la violencia, a conductas sexuales inadecuadas y a una falta de preocupación por la limpieza e higiene (Stuss y Benson, 1986). La mediación de la ansiedad, podría estar a cargo de otras partes del sistema límbico propiamente dicho, como cingulum. Según esta teoría, en el TOC un impulso o pensamiento inaceptables referidos a la violencia, al sexo o a la suciedad, que los adultos normales pueden dejar de lado o reprimir fácilmente activando su sistema orbito-estriado intacto, pueden irrumpir en la conciencia por la disfunción estriada, haciendo que las áreas orbitales intactas intenten afrontar esta situación mediante mecanismos conscientes como los rituales. Un sistema dañado de esta manera, también estaría predispuesto a repetir estas situaciones, generando la naturaleza perseverativa de los síntomas del TOC. Los investigadores apoyados por el National Institute of Mental Health han usado un mecanismo conocido como escansionador de tomografía de emisión de positrones (PET) [siglas corresponden el nombre en inglés: "positron emission topography scanner"] para estudiar los cerebros de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, de manera de poder identificar factores biológicos que pueden ser importantes en el comienzo o en la pertinacia del trastorno obsesivo-compulsivo. Varios grupos de investigadores han obtenido resultados de las exploraciones PET que sugieren que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo tienen esquemas de actividad cerebral que difieren de los de personas sin enfermedad mental o con alguna otra enfermedad mental. Los estudios de formación de imágenes cerebrales de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo muestran actividad neuroquímica anormal en regiones conocidas por su función en ciertos trastornos neurológicos sugieren que estas áreas pueden ser fundamentales en los orígenes de trastorno obsesivo-compulsivo. También hay evidencia de que tratamiento con medicación o terapia conductista puede producir cambios en el cerebro que coinciden con una mejoría clínica. (Exploraciones PET: Normales y de trastorno obsesivo-compulsivo ) La actividad cerebral en el cerebro de una persona con trastorno obsesivo-compulsivo (derecha) y el cerebro de una persona sin trastorno obsesivo-compulsivo (izquierda). Tambien se evidencia un aumento de actividad en una región del cerebro llamada la corteza frontal cerebral. FUENTE: Lewis Baxter, UCLA Center for Health Sciences, Los Angeles, CA. Estudios preliminares recientes usando formación de imagenes de resonancia magnética (magnetic resonance imaging -MRI) mostraron que los casos con trastorno obsesivo-compulsivo tenían significativamente menos materia blanca que los casos normales de control, lo cual sugiere una anormalidad cerebral ampliamente distribuida en el trastorno obsesivo-compulsivo. El entendimiento acerca del significado de este descubrimiento será explorado en mayor profundidad con estudios neuropsicológicos y estudios de formación de imágenes neurológicos (Jenike et al., 1996). Los síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo se ven en conjunto con algunos otros trastornos neurológicos. Hay un aumento en la tasa de trastorno obsesivo-compulsivo en personas con el síndrome de Tourette, una enfermedad caracterizada por movimientos y vocalizaciones involuntarios. Aparece con una frecuencia del 32-50%. Estos pacientes obtienen puntuaciones más altas que controles en escalas de obsesionalidad y tienen alta frecuencia de antecedentes familiares con trastorno obsesivo- compulsivo. El 57% de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivos tienen tics. Los investigadores actualmente están estudiando la hipótesis de que existe una relación genética entre el trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos de tic. El carácter cognitivo de este trastorno presenta rasgos centrales en el procesamiento de la información, como lo son la alteración en los procesos de la memoria y el déficit cognitivo (Reed, 1977). Autores como Zozak, Foa y McCarthy (1988) sugirieron que los pacientes obsesivos-compulsivos evidencian disfunciones cognitivas en 4 áreas fundamentales: -presentar dudas e indecisiones, -sobreestimar la probabilidad de un daño o peligro, -tener creencias irracionales asociadas a este daño, y -presentar disfunciones en la organización e integración de la experiencia. El rol de las creencias irracionales y la amenaza percibida resulta central en las teorías cognitivas. Se han efectuado investigaciones empíricas para estudiar temas como la duda, la indecisión y las alteraciones en la organización e integración de la experiencia que evidencian estos pacientes. Entre esas investigaciones, Milner, Beech y Walker (1971) informaron que pacientes con TOC, comparados con pacientes depresivos, necesitan mas repeticiones de ensayos, cuando se les solicita distinguir entre tonos auditivos presentados. En 1976, Volans descubrio que a los verificadores obsesivos les hacen falta mas datos cuando tienen que tomar una desición, si se los coteja con los sujetos normales o los fóbicos. Por otra parte, Sartory y Master (1984), describieron que los pacientes con TOC muestran mucha mayor indecisión y duda comparados a los controles normales, en una prueba motora con un paradigma de contingencias variables negativas. En la organización e integración de la experiencia, numerosos estudios sugieren que los obseso-compulsivos tienden a establecer categorías conceptuales estrechas, empleando límites casi inflexibles en su categorización. Reed (1977), demostró que los pacientes que padecen de TPOC, escogían menos alternativas cuando tienen que identificar miembros de una clase o categoría, y que establecen mas divisiones en una tarea de selección en comparación a los controles (Reed, 1969). Otros autores como Parsons y Foa (1984) desarrollaron una hipótesis llamada “conceptos complejos”, donde se señala que los obseso-compulsivos hacen una definición mas detallada o comprometida de los conceptos, especialmente en aquellos referidos a sus dificultades, como la contaminación o peligros potenciales. Otros estudios han encontrado déficits específicos en el proceso de la memoria de los pacientes con TOC. Reed (1977) observó que los pacientes con trastorno de personalidad obsesivo.compulsiva (TPOC), tenían una mejor evocación mnésica inmediata y un recuerdo de la información anecdótica mas detallados, que los sujetos con otros trastornos de personalidad y que, se basaban casi exclusivamente en la imaginería visual, mientras que los sujetos de control basaban sus recuerdos en imágenes de diversas modalidades. En dos estudios en que se utilizaron individuos considerados normales, a los que se les administro el Maudslaey Obsessive Compulsive Inventory (test para evaluar el TOC (Sher, Frost y Otto, 1983)), los que puntuaron alto evidenciaron menos recuerdos de las acciones anteriores y subestimaron su habilidad para distinguir entre recuerdos de sucesos imaginarios y reales, mientras que aquellos que puntuaron bajo no tuvieron estas dificultades. Las hipótesis cognitivas pueden ser particularmente útiles para ampliar nuestra comprensión de los procesos psicológicos involucrados en la génesis, desarrollo, mantenimiento y tratamiento de los pensamientos intrusivos, particularmente cuando ocurren en ausencia de rituales compulsivos, abiertos o encubiertos. Marks (1987) ha destacado que: “ Las numerosas formas cognitivas del TOC podrían ser tanto un signo como su causa”. El Trastorno obsesivo-compulsivo al igual que sus numerosas implicaciones, puede ser tratado por las siguientes terapias a mencionar: Farmacoterapia. Pruebas clínicas en años recientes han mostrado que drogas que afectan el neurotransmisor serotonina pueden reducir significativamente los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo. El primero de estos inhibidores de la ingestión de serotonina (SRI) [siglas corresponden al nombre en inglés: serotonin reuptake inhibitors] específicamente aprobado para uso en el tratamiento fue el antidepresivo tricíclico clomipramina (Anafranil*). Esto fue seguido por otros SRI llamados "inhibidores selectivos de la ingestión de serotonina" (SSRIs) [siglas corresponden al nombre en inglés: "selective serotonin reuptake inhibitors"]. Aquellos que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration - FDA) para el tratamiento de TOC son fluoxetina (Prozac ), fluvoxamina (Luvox*) y paroxetina (Paxil*). Otro que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es sertralina (Zoloft ). Estudios extensos han demostrado que más de tres cuartos de pacientes son ayudados, al menos un poco, por estos medicamentos. Y en más de mitad de los pacientes la medicación alivia síntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva tres semanas o más. Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro SRI puede dar una respuesta mejor. Se están haciendo investigaciones sobre el uso de un SRI como el medicamento principal y uno de una variedad de medicamentos como una droga adicional (un aumentador) para pacientes que sólo son parcialmente sensibles a estos medicamentos. La medicación es útil en el control de los síntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, luego habrá una recaída. De hecho, aún cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitarán continuar con medicación indefinidamente, quizás con una dosificación más baja. Terapia cognitiva- conductual. Psicoterapia tradicional, dirigida a ayudar al paciente a desarrollar percepción acerca de su problema, generalmente no es útil para TOC. Sin embargo, un método específico de terapia llamada "prevención de exposición y reacción" [exposure and response prevention"] es efectivo para muchas personas con TOC. Este método implica que el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a abstener de sus rituales con apoyo y estructura provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle. Por ejemplo, una persona que se lava las manos compulsivamente puede ser alentada a tocar un objeto que él/ella cree está contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse por varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte. El tratamiento entonces procede paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos. Estudios de terapia cognitivo-conductual para TOC han encontrado que es un tratamiento exitoso para la mayoría de los pacientes que lo completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta sea totalmente capacitado para proveer este tipo específico de terapia. También es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada. Los efectos positivos de esta terapia perduran una vez que el tratamiento ha terminado. Una compilación reciente de estudios de resultado indica que de más de 300 pacientes con TOC que fueron tratados con prevención de exposición y reacción, un promedio del 76 por ciento todavía demostraba aligeramiento significativo 3 meses a 6 años después del tratamiento (Foa & Kozak, 1996). Otro estudio ha encontrado que el incorporar componentes de prevención de recaída en el programa de tratamiento, junto con sesiones de seguimiento luego de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento de mejoría (Hiss, Foa y Kozak, 1994). Estudios como el de Emmelkamp y col, 1980, que investigo la utilidad de combinar la denominada Modificación Cognitiva con la exposición in vivo muestran su efectividad al entrenar al que el paciente se autoinstruya a emitir enunciados o suposiciones positivas y a preparar, confrontar y reforzar, con la práctica, sus pensamientos. Terapia electroconvulsiva. En general, la terapia electroconvulsiva (TEC) no se ha considerado un tratamiento útil para el TOC, excepto quizás cuando existe una depresión asociada grave. Sin embargo, los informes de casos y las series de casos sugieren que el TEC puede jugar un papel en aquellos pacientes resistentes a otros tratamientos. En una revisión retrospectiva de 32 pacientes con TOC tratados con TEC entre 1979 y 1991, Maletzky y col., concluyeron que la mayoría de pacientes mejoraron considerablemente, algunos tuvieron beneficios de larga duración, los deprimidos y los no deprimidos respondieron igual de bien, y el TOC mejoró independientemente de la depresión. En general, por razones bien expuestas por Jenike y Rauch, el entusiasmo hacia la TEC como tratamiento del TOC sigue siendo bajo. Neurocirugía. La neurocirugía (para algunos todavía psicocirugía) en forma de procedimientos como una capsulotomía anterior, cingulotomía anterior, y tractotomía subcaudal, ha sido una intervención eficaz y relativamente segura para algunos sujetos con TOC incapaces y resistentes a otros tratamientos. El uso del llamado cuchillo gamma ha obviado la necesidad de hacer agujeros y ha hecho posible un estudio controlado con placebo que actualmente espera hallar soporte. CONCLUSIÓN. Quizás las conclusiones a las que se llegan después de estudiar un trastorno en particular, no sean tan diferentes de lo que autores dedicados a la investigación pueden citar. A mi parecer el concluir que se necesita seguir escarbando hasta llegar al fondo del trastorno, a la génesis del mismo o que no es una terapia, o un fármaco la mágica cura, sino la conjunción de estrategias lo que hace que el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo sea eficaz, ya esta muy hablado. Lo que en realidad me gustaría mencionar, es la obligación que como agentes de salud mental debemos tener para realizar un adecuado diagnostico y así evitar que el paciente pierda salud, bienestar, tiempo y dinero en encontrar una respuesta a su sufrimiento. Entonces esto se resumiría en una sola palabra “formación”, en base al trastorno obsesivo-compulsivo, y demás trastornos de ansiedad. También considero muy importante el factor preventivo que debe comenzar desde el hogar, dejando de lado costumbres o hábitos que tienen ese carácter reiterativo de la obsesión. BIBLIOGRAFIA.
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Lic. Yuribia E. Argüelles Panamá
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