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Neurosis
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“Afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa”.
El término “neurosis” fue introducido por el médico escocés Willian Cullen en un tratado de medicina en 1777: “Neurosis or Narvous Diseases”; consideró que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido, etc.) eran trastornos producidos por alteraciones del sistema nervioso. En 1880 Charcot investigó la histeria de conversión, es decir, aquella en la cual prevalecen los síntomas físicos tales como la parálisis, contracturas y crisis psicomotoras. Algunos años después Janet diferenció dos grupos de trastornos neuróticos: la histeria y la psicastenia atribuyéndole a esta última las obsesiones, miedos, compulsiones y toda clase de sentimientos de fatiga. Durante el siglo XIX se incluían bajo el término de neurosis afecciones que se caracterizaban por tener una localización orgánica determinada y un órgano sin lesión alguna, considerándolas como enfermedades del sistema nervioso. Sigmund Freud (1856-1939) distinguió entre psicosis y neurosis haciendo hincapié en el mecanismo psicógeno, siendo ésta la causa por la cual separa las neurosis actuales producto de una disfunción somática de la sexualidad y las psiconeurosis provocadas por un conflicto psíquico como factor etiológico. En 1894 se encuentran las neuropsicosis de defensa compuestas por histeria, fobias, obsesiones, neurosis narcisistas o psicosis (paranoia); y las neurosis actuales integradas por neurosis de angustia y neurastenia (en 1914 en “Introducción al narcisismo se agrega la hipocondría). No obstante, Freud establece vínculos entre las neurosis actuales y las psiconeurosis, es decir, que la oposición no es total. La relación entre neurosis de angustia e histeria por un lado, y más tarde, cuando incorpora a las neurosis actuales como tercera afección la hipocondría, también la hace corresponder a las psiconeurosis narcisistas o parafrenias (esquizofrenia y paranoia). En 1895 parte de la hipótesis que factores sexuales distintos originan diferentes enfermedades neuróticas y la acción terapéutica consistía en desarrollar un trabajo psíquico que contrarrestara la fuerza psíquica opuesta por el paciente al recordar las representaciones patógenas que habían sido excluidas de la conciencia (inconsciente) tratando de vencer la resistencia analítica a la asociación. Descubre que el enfermo se libera de los síntomas histéricos en cuanto reproduce las impresiones patógenas causales dándoles expresión verbal y exteriorizando el afecto (abreacción, método catártico y más tarde la “asociación libre”). Con la evolución de su teoría llega a la conclusión que la etiología de las neurosis son el resultado de dos series (series complementarias). Freud, por otra parte conceptuó la ansiedad en términos de una “teoría de señal de peligro”, destacando que consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa (amenaza). Asimismo estableció que la ansiedad constituía el componente central de las neurosis y utilizó este término para describir los síntomas de malestar emocional y para referirse a los procesos de defensa contra la ansiedad; pensó que cuando un conflicto inconsciente producía ansiedad estos procesos subyacentes o mecanismos de defensa afrontan patológicamente la ansiedad (tratan de reducir la ansiedad) causando los síntomas neuróticos. Según los criterios actuales desde el desarrollo del DSM-I hasta el DSM IV como así también del CIE-I al CIE-10, se han ido ampliando las definiciones de los parámetros que permiten comprender y diagnosticar las enfermedades mentales y encontrar un consenso internacional que permita establecer en cualquier lugar del mundo de qué clase de patología se está hablando; así la nosografía moderna se refiere a “trastornos de personalidad” como una de las nuevas clasificaciones. El CIE 10 describe tres categorias de trastornos neuróticos: trastorno de ansiedad fóbica, otro trastorno de ansiedad( trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno mixto ansioso depresivo) trastorno obsesivo compulsivo.
a) Organicistas: Lo que une a todas estas teorías es un sustrato anatómico funcional como causal de las enfermedades mentales, como por ejemplo congénito, hereditario o adquirido. Se clasifican en: Genéticas, Metabólicas, Neurofisiológicas, Reflexología , Organodinamismos. b) Psicogenéticas: Se encuentran las teorías factorialistas, existencial y psicoanalítica. Esta última es la teoría etiológica de las enfermedades mentales descripta por Freud y se basa en el concepto de series complementarias entre las cuales hay una interacción dinámica producto de la correlación de constitución y vivencias infantiles. La predisposición es el factor precipitante que logra romper él equilibro psíquico de cada sujeto. (“Lecciones de Introducción al Psicoanálisis”, 1915-1917.
c) Sociogenéticas: Presiones culturales y socioeconómicas, políticas y familiares. Las neurosis se manifiestan de modo distinto según cuáles sean las condiciones sociales y culturales. Se dividen en comunicacionales y Escuelas culturalistas.
Síntomas generales de la neurosis (Arriba)
Las neurosis son una afección cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil de sujeto. Básicamente en todas las neurosis el conflicto nuclear tiene relación con la conflictiva edípica de la cual los síntomas son transacciones entre el deseo y la defensa. Los síntomas neuróticos son formaciones de compromiso y satisfacción sustitutivas. El síntoma tiene como objetivo un beneficio primario y otro secundario. El primario tiene por finalidad resolver un conflicto con el menor costo posible y el secundario las implicancias narcisísticas que esto conlleva. La angustia es el síntoma esencial de las neurosis y cumple una función defensiva como de descarga. Está caracterizado por sensaciones de inquietud, incertidumbre y desamparo que no guardan relación con un peligro real externo o interno. Está acompañada por manifestaciones fisiológicas: temblores, ahogo, transpiración, mareos y aceleración de los ritmos vitales, que expresan la hiperactividad del sistema simpático que esta emoción manifiesta y reaviva un hecho de la historia del sujeto.
Crisis de Ansiedad: Una crisis es un episodio de breve duración, de síntomas polimorfos, desencadenados por factores internos o externos que desaparecen sin dejar deterioro o déficit. En el caso de la crisis de angustia se trata de la interrupción súbita e intensa de la vivencia de angustia junto a una serie de trastornos somáticos característicos: disnea, palpitaciones, sequedad de la boca, temblores, etc.. Puede darse como gran crisis o como pequeña crisis. La diferencia estriba en la intensidad sintomática y duración del episodio. Las manifestaciones neuróticas son múltiples, destacándose entre ellas: conductas rígidas; sentimientos de inferioridad y de inadecuación; miedos y temores exagerados e irracionales (fobias); tensión e hiperexcitabilidad ante las distintas situaciones de la vida; conciencia de su sufrimiento, pero sin percibir el origen de sus problemas (vivencia egodistónica de los síntomas); conservación del juicio de realidad (el enfermo neurótico a diferencia del psicótico, mantiene sus vínculos con el mundo externo y el juicio crítico de sus actos); conciencia de enfermedad (el enfermo siente que algo anda mal y que debe modificarlo); sentimientos de angustia, culpa y depresión; incapacidad para relacionarse en forma satisfactoria con los demás; falta de sentimientos de felicidad; dolencias orgánicas inexistentes con trastornos orgánicos o funcionales, por conversión (somatizaciones); trastornos de la actividad sexual (frigidez, impotencia, eyaculación precoz, etc.); trastornos del sueño (insomnio, fobia al sueño o hipersomnia) y fundamentalmente angustia y las defensas levantadas contra ella. Podría decirse entonces que se trata de trastornos de la conducta, de los sentimientos o de las ideas que manifiestan una defensa contra la angustia y constituyen, en relación con este conflicto interno, una transacción de la cual el sujeto obtiene, en su posición neurótica, cierto beneficio (beneficio secundario de la neurosis). En el caso Dora, Freud registra el siguiente hecho: “ Los motivos de la enfermedad empiezan a actuar muchas veces ya en la infancia. La niña, ansiosa de cariño y que sólo a disgusto comparte con sus hermanos la ternura de sus padres, observa que esta ternura se prodiga exclusivamente sobre ella cuando esta enferma. Descubre así un medio de provocar el cariño de sus padres y se servirá del en cuanto disponga del material psíquico necesario para producir una enfermedad.” La neurosis en una manera inapropiada para defenderse, el goce inconsciente , intolerable se convierte en trastornos del cuerpo en la histeria o se desplaza al mundo exterior o a una situación en la fobia, o la angustia se desplaza sobre contenidos psíquicos hacia el sufrimiento del pensar, como en la neurosis obsesiva. A veces los síntomas y los mecanismos de defensa pueden combinarse de modo variable como aspectos neuróticos mixtos, por ejemplo, histerofobicos o Fóbicos obsesivos.
Además en toda neurosis puede determinarse una época de comienzo de la enfermedad, encontrarse una etiología múltiple y quien la padece concurre voluntariamente al tratamiento o a la consulta (a diferencia de la psicosis).
Neurosis histérica (Arriba)
La etiología de la histeria está constituida por una experiencia de pasividad sexual (real o vivenciada) entre los 4 ó 5 años, acompañada por una excitación real de los órganos genitales practicada por otra persona. El suceso sexual precoz deja una huella, apareciendo representado en ella por síntomas y rasgos particulares. Por tratarse de un sujeto infantil no produce en su fecha la excitación efecto alguno, pero su huella psíquica perdura. Más tarde, con la pubertad se reactivan los órganos sexuales y es reanimada esta huella psíquica inconsciente y el recuerdo actúa entonces como si fuese un suceso presente. Los sucesos posteriores a la pubertad, a los cuales es preciso atribuir una influencia sobre el desarrollo de la neurosis histérica y sobre la formación de sus síntomas, son causas concurrentes, agentes desencadenantes que por despertar la huella psíquica inconsciente del suceso infantil gozan de una influencia patógena en relación con la histeria. Como mecanismo de defensa se encuentra la represión donde se distingue represión primaria (originaria) que ejerce una atracción sobre las representaciones que podrían estar ligadas a ella; y represión propiamente dicha que se ocupa de mantener distante del consciente representaciones ligadas a una pulsión. El fracaso de la represión lo constituye el retorno de lo reprimido que aparece bajo la forma de sueños, actos fallidos y síntomas. Se habla de fijación para designar una inscripción de contenidos representativos que persisten en lo inconsciente inalterables y ligados a una pulsión. La libido pasa por un desarrollo en el cual puede quedar en un estancamiento o bien caer en la fijación. En determinadas situaciones aquellos elementos que no han experimentado fijación comienzan un camino retrógrado hacia fases anteriores (regresión. La regresión se produce cuando una tendencia llegada a un avanzado estadio de su desarrollo tropieza y no logra su satisfacción. La regresión puede dividirse en retorno a los primeros objetos que la libido hubo de revestir (objetos de naturaleza incestuosa) y retroceso de la organización sexual a fases anteriores. En la histeria se encuentra principalmente regresión de la libido a objetos sexuales de origen incestuoso. La conversión es el mecanismo de formación de síntomas prototípico de la histeria. Se trata de una energía libidinal que se transforma en innervación sintomática, causa el desprendimiento de la libido de la representación en el proceso de la represión. La energía libidinal desprendida se traslada a lo corporal. La representación sucumbe a la represión y el afecto (aspecto cuantitativo de la pulsión) pasa a inervar un órgano somático. Pero los sintomas somáticos de conversión no obedecen a ninguna ley de la fisiología ni de la anatomía. “No se hace una anestesia ni una parálisis según las vías ni la topografía de las ramificaciones nerviosas, pues se trataba de una anatomía imaginaria.” ( Lacan)
Como características de la histeria se encuentran: a) Sugestionabilidad: El histérico, bien porque sea sensible a la sugestión y particularmente a la hipnosis, bien por que se autosugestione, se presenta como individuo plástico, es decir fácilmente influenciable. b) Mitomanía: El histérico por sus comedias, por sus mentiras, sus fabulaciones, no cesa de falsificar su vida y sus relaciones con los demás. Se ofrece siempre como espectáculo, ya que su exigencia es a sus propios ojos una serie discontinua de escenas y de aventuras imaginarias. c) Alteraciones sexuales: Naturalmente histérico no significa erótico , los histéricos no son ninfómanos o excitados sexuales; significa simplemente alteraciones siempre presentes de su sexualidad. En este campo, más que en cualquier otro, las expresiones emocionales y pasionales tienen algo de teatral, algo de excesivo, que contrasta a veces con sus fuertes inhibiciones.
Otra característica clínica es la trilogía ingenuidad, infantilismo y superficialidad. El histérico es muchas veces conciente de sus actitudes pero no se implica en las mismas, no se compromete con ellas, se escamotea a las mismas. Otra trilogía: exhibicionismo, teatralidad y seducción. Altamente histriónica la histérica muestra en toda su magnificencia tanto un muestrario de quejas como de virtudes. Trata así de impactar, de impresionar al otro. La labilidad afectiva es otra característica de importancia. Su demanda de amor es inagotable y también insatisfecha, siendo este uno de los deseos y una de las búsquedas incesantes: lograr ser reconocida. Desea permanentemente lograr admiración y protección, concitar sobre sí el interés sobre los demás, desencadenándose cuando no lo logra una conducta agresiva y hostil. Es así que la histérica no tiene habitualmente dificultades para relacionarse con los demás en el sentido de inaugurar una relación, la dificultad surge cuando esta relación amenaza con constituirse. Los pequeños malentendidos, las pequeñas tormentas, amenazan toda posible relación más estable. El otro es siempre idealizado, engrandecido, ocupa inevitablemente el lugar del ideal del histérico, será perfecto, todo lo hace bien, y en la fantasía de la histeria juega el papel del héroe, el poseedor de todas las bienaventuranzas. Como así de apresurado y de inconsistente muchas veces es el enaltecimiento, no menos rápida es la desentronización, y entonces el ideal a malvado, no hay más que un paso, un hecho o una palabra. Los síntomas de la histeria son múltiple y muy variados, se combinan y se sustituyen a saber: Paroxismos, crisis y manifestaciones agudas: Todos ellos se centran en la crisis histérica, rara vez completa. Gran ataque histérico: Freud describe el ataque histérico como una fantasía traducida en acto motor, proyectada sobre la motilidad y mímicamente representada. Estas fantasías son inconscientes. El ataque histérico requiere una tarea de interpretación a la manera de cómo se trabaja en los sueños; una de las causas que dificultan comprender el ataque esta relacionada con el hecho de que representan simultáneamente, con el mismo material varias fantasías (condensación), que pueden ser de muy distinto género. El ataque se hace también ininteligible por encargarse el enfermo de desarrollar las actitudes o movimientos de dos personas emergentes en la fantasía, ósea, por identificación múltiple. La emergencia de un ataque histérico sigue normas fácilmente comprensibles: 1) Asociativamente: el contenido del complejo es aludido por un suceso de la vida consciente; 2) orgánicamente: por causas internas somáticas, por algún influjo psíquico externo que sobrepasa la carga de libido; 3) en servicio de la tendencia primaria; como refugio de la enfermedad cuando la realidad se hace penosa; 4) en servicio de las tendencias secundarias, en función de un logro que se desea conseguir. El ataque histérico esta destinado a constituir la sustitución de una satisfacción autoerótica. Freud descubrió los estadios siguientes: a) satisfacción autoerótica no acompañada de representación alguna; b) satisfacción autoerótica unida a una fantasía que se enlaza con el acto satisfaciente; c) representación de esta fantasía la cual se impone luego intacta o modificada, provocando eventualmente el retorno del acto satisfaciente al que el sujeto parecía haber renunciado. Un ciclo típico de actividad sexual infantil: represión, fracaso de la represión, retorno de lo reprimido. Formas menores: Crisis de nervios con agitación, burda imitación de la epilepsia, descarga emocional y sedación posterior. Otras crisis pueden ser: Crisis sincopal: “se siente mal”, palidece, se angustia, se desploma con recuerdo luego de lo acaecido.-Crisis con sintomatología extrapiramidal: Acceso de hipo, bostezo, estornudo, risa, llanto incoercible, temblores, tics, crisis tetoniformes, capacidad convulsiva desencadenadas tanto por emoción como por hiperpnea. Estados crepusculares y estados segundos: Debilitamiento de la conciencia vigil (puede ir de la obnubilación a el estupor): Estados segundos: dos tipos, uno de gran producción onírica, otro de personalidades múltiples. El sonambulismo histérico se incluye en estados crepusculares. Amnesia paroxística: Trastornos de memoria, más o menos profundos o paradójicos. Caracteriza a la crisis de amnesia su carácter sistemático. La más frecuente es la amnesia lacunar (se olvida un acontecimiento penoso) a veces puede ser general. Etapas Catalépticas: El sujeto esta inerte, ojos cerrados o abiertos (no esta en estado de sueño) tono muscular variable, a veces presencia de anestesia o sacudidas musculares. El estado no es amnésico ni inconsciente total. Puede durar horas o días en cuyo caso se observa enlentecimiento de las funciones vegetativas (hipotermia, hipotención). Síntomas funcionales duraderos: Son inhibiciones funcionales que pueden referirse a todos los aspectos de la vida de relación. Parálisis funcionales: Son parálisis de un movimiento o grupo de movimientos con una significación funcional, ejemplo astasia abasia. Contracturas y espasmos: Especie de parálisis activas, cuya sistematización es paradójica y variable. Tortícolis, vómitos, espasmos óculofaciales. Anestesias: Realizan la anestesia a un esquema funcional imaginario, segmentos corporales “recortados” por la fantasía, la cara, las dos manos. A veces caos de anestesia total (faquirismo), o fenómenos raros como algias.
Ahora recordaremos a manera de ejemplo un caso típico de la literatura psicoanalítica: la sintomatología de “Dora”. Dice Freud textualmente: “Presenta todas las características de una petite histerie, con los síntomas somáticos y psíquicos más vulgares, disnea, tos nerviosa, afonías, jaquecas, depresión de ánimo, excitabilidad histérica y un pretendido taedum vitae”. Dora era una gallarda adolescente de fisonomía inteligente y atractiva, pero era constante motivo de preocupación para sus padres. El signo capital de su enfermedad consistía en el momento de visitarlo a Freud en una constante depresión de ánimo y una alteración de carácter. No estaba satisfecha ni de sí misma ni de los suyos, trataba secamente a su padre y ya no se entendía con su madre, que quería hacerla participar en los cuidados de la casa. Evitaba el trato social alegando fatiga constante y ocupaba su tiempo con estudios, cursos y conferencias. Un día sus padres aterrados descubrieron una carta en la que Dora se despedía de ellos para siempre alegando no poder soportar mas la vida. Continuando con una lectura psicoanalítica, se verá ahora la relación que la fantasía tiene con el síntoma en la neurosis histérica: En la histeria emergen productos psíquicos denominados fantasías, que muestra importantes relaciones con los síntomas neuróticos. Estas fantasías son satisfacciones de deseos nacidos de una privación de un anhelo y llevan el nombre de sueños diurnos. Estos sueños diurnos interesan vivamente al sujeto que los cultiva y los encierra en un poderoso secreto. Se descubren fácilmente a estos individuos entregados a dichas ensoñaciones, su actividad imaginativa trasciende en una sonrisa ausente, en un soliloquio, en un aceleramiento de la marcha. Todos los ataques histéricos investigados por Freud demostraron indubitablemente ser ensoñaciones de este orden involuntariamente emergentes. Las fantasías inconscientes o lo han sido siempre habiendo tenido su origen en el inconsciente, o lo que es más frecuente fueron un día fantasías conscientes, sueños diurnos y han sido luego reprimidas. su contenido puede haber permanecido invariado o también puede haber sufrido alteraciones, deformaciones, en cuyo caso la fantasía inconsciente integra una importante relación con la vida sexual del paciente, pues es idéntica a la que él mismo empleó como base de la satisfacción sexual en un periodo de la masturbación. Para finalizar con este tipo de neurosis, recordemos algunas fórmulas trabajadas por Freud: -El síntoma histérico es el símbolo mnémico de ciertas impresiones y experiencias eficaces (traumáticas). -El síntoma histérico es la sustitución creada por conversión para el retorno asociativo de esas experiencias traumáticas. -El síntoma histérico es, como también otros productos psíquicos, la expresión de una realización de deseos. -El síntoma histérico es la realización de una fantasía inconsciente puesta al servicio del cumplimiento de deseos. -El síntoma histérico corresponde al retorno de una forma de satisfacción sexual realmente utilizada en la vida infantil y reprimida luego. -El síntoma histérico nace como transacción entre dos movimientos afectivos contrarios, uno de los cuales tiende a la exteriorización de un instinto parcial o de un componente de la constitución sexual y el otro a evitar tal exteriorización. -El síntoma histérico puede tomar la representación de distintos movimientos inconscientes asexuales, pero no puede carecer de una significación sexual. -El síntoma histérico es expresión, por un lado, de una fantasía masculina, y por el otro lado de una femenina, ambas sexuales e inconscientes. Emilce Dio Bleichmar delimita dentro del cuadro de la histeria, tres subcategorias nosologicas: la personalidad infantil dependiente, la personalidad histérica, y el carácter fálico narcisista. Donde se puede reconocer una estructura genérica de toda mujer: El profundo conflicto narcisista que la relación deseo placer le provoca. La fálico narcisista no hace escenas con el cuerpo sino que habla , reinvindica, reclamando el derecho de una vida similar a la del hombre ya que el ideal del YO del género aspira para si desempeñar roles tipificados socialmente como masculinos y el desarrollo del yo alcanzado le permite obtenerlo si se lo propone. “ cada vez que se siente humillada apelara a su única arma para establecer su narcisismo herido, el control de su deseo y su goce e invertirá los términos… es común que la reacción prevalente de la mujer en la pareja, cuando surge un desacuerdo, sea la indiferencia sexual o la negativa a tener relaciones sexuales “ (Singer Kaplan), “De esta manera reinvindica su deseo de reconocimiento de valorización en tanto género femenino, lo que equivale considerar su feminidad como equivalente de su ser humano, no solo a su ser sexuado. En su reinvindicación no puede dejar de permanecer prisionera de los paradigmas y sistemas de representación masculina, y su feminismo espontaneo se pondrá en juego en el mismo terreno en el que ha quedado circunscripta , el sexo.” (Emilce Dio Bleichmar). No es a la diferencia de sexos a lo que reacciona sino a la desigualdad imperante entre ellos.
La etiología de la neurosis obsesiva proviene de un suceso sexual precoz ocurrido antes de la pubertad y tiene las mismas implicancias que la neurosis histérica, en donde la diferencia radica en que el suceso ha sido vivido de forma activa. La neurosis obsesiva se caracteriza por la aparición en la conciencia de ideas, sentimientos, o actos que invaden al sujeto, a los que siente extraños y no puede combatir, estos síntomas catalogados como compulsivos, se caracterizan por “la duda”. Habría dos tipos de síntomas: las obsesiones y las compulsiones, situados los dos en el pensamiento. Las obsesiones son las ideas que aparecen en la conciencia en forma insistente, repetida, hiperintensamente, en forma injustificada y la mayoría de las veces irracional; las compulsiones son extraños mandatos apremiantes y enérgicos que inducen a la motilidad. Desde ya que no encontramos estos síntomas en forma aislada sino integrados dentro de una organización, en tanto estructura que implica un conjunto sintomático, que lleva en algunos casos, a la instrumentación de verdaderas medidas defensivas, rituales ceremoniales o acciones de conjuro Entre las obsesiones típicas se encuentran0: a) Fobias de contacto o delirios de contacto: se presentan como el temor injustificado e irracional, al contagio y o a lo sucio. b) Locura de la duda: muchas veces conectada con la anterior, en la cual numerosos temas, como la supervivencia en el más allá, la paternidad o ideas mucho mas nimias e intrascendentes, serán incluidas dentro de una pendulación mental, de carácter rumiante, donde toda posibilidad de síntesis se volverá imposible. c) Obsesiones religiosas: la posibilidad del pecado, del sacrilegio, del cumplimiento y del castigo, ocuparan la mente del paciente. Teñidas de un enérgico fervor religioso pueden ocultar su carácter patológico. d) Aritmomanía: compulsión en el plano mental a realizar infinitos cálculos, operaciones aritméticas que ocupan gran parte del día del paciente. e) Onomatomanía: compulsión en el plano mental, referida a pronunciar palabras obscenas. Los contenidos típicos del pensamiento de la neurosis obsesiva son lo divino, lo sagrado y metafísico, la pureza, el cuidado personal, la muerte, la precisión, la superstición y presagio. El pensamiento, entonces, puede tener modos diversos de presentarse en el neurótico obsesivo, ya sea en forma de imágenes, representaciones o ideas, es decir dudas, votos, temores, deseos, interrogaciones, preceptos, etc..Es así que el pensamiento del obsesivo esta caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, cavilaciones interminables, y quizás como rasgo principal la omnipotencia de las ideas. La actividad del pensamiento del neurótico obsesivo se caracteriza por la duda y la ambigüedad , la acción y la resolución quedaran inhibidas, la actividad aparece como síntesis de la lucha suspensiva y paralizadora. Pero sobre este sueño de parsimonia y de abulia surgirán las compulsiones, como intentos en la acción, de resolver dicha ambigüedad. Según Henry Ey: “...El obsesivo persigue la quimera, o si lo prefiere el fantasma de dar y de retener a la vez. El no “empuja” su acto lo compulsa en la sucesión rápida y rítmica de movimientos opuestos, que traduce en la incapacidad de resolver su propia contradicción”. El conflicto edípico se presentará baja el disfraz sádico-anal, organizándose en procesos defensivos que irán desde el desarrollo de formaciones reactivas hasta la aparición del ceremonial. La producción de formaciones reactivas en relación contraria a exigencias pulsionales determinan rasgos de carácter opuestos a esas pulsiones; ante el fracaso de estas formaciones se produce una intensificación pulsional que produce los síntomas. El fracaso de defensas primarias se acompaña de sentimientos de autorreproche y arrepentimiento originando mecanismos de defensa que exteriorizan la erotización del pensamiento apareciendo como síntoma los rituales y la duda. La formación reactiva entonces, es una actitud psicológica opuesta a un deseo reprimido. Otros mecanismos propios de la neurosis obsesiva son la anulación y el aislamiento. La anulación es un mecanismo psicológico mediante el cual el sujeto se esfuerza en actuar como si pensamientos, palabras, gestos o actos no hubieran ocurrido; para ello utiliza un pensamiento o un comportamiento, dotados de una significación contraria. El aislamiento consiste en aislar un pensamiento o comportamiento para que se rompan sus conexiones con otros pensamientos (pausas en el curso del pensamiento, rituales). Como características de personalidad se encuentra el orden que se relaciona con la pulcritud personal y los deberes diarios. Son tenaces y le dan mucha importancia a lo económico pudiendo llegar hasta la avaricia. Debido a la fijación a la etapa anal, aparecen rasgos de coleccionismo, angustia ante la separación, dificultad para abandonar los objetos y por formación reactiva, tendencia a producir regalos, sumisión, resignación. En el artículo de Freud de 1908 “El carácter y el erotismo anal”, describe una tríada compuesta por tres cualidades de carácter que corresponden casi totalmente con las características del neurótico obsesivo. Este tipo de personas serán: ordenados, económicos y tenaces a su vez esta tríada es relacionada, con la desaparición de la significación erótica de la zona anal, y como efecto o resultado de esta particular modalidad erótica tendríamos la tríada descripta. Por lo tanto estos serán los resultados más directos de la sublimación del erotismo anal. Los rasgos anales tendrían también una vertiente antitética que opera como producto de reacción frente a la pulsión anal. Freud destaca la pulcritud, el orden y la escrupulosidad como modelos de producto de reacción frente a lo sucio, perturbador y no pertenecientes a nuestro cuerpo. En relación con el componente sádico implicado en el erotismo anal aparecerán: suciedad, rechazo, injurias escatológicas, crueldad frente a los débiles, etc.; como formaciones reactivas tendremos manía de limpieza, educación, obediencia, sumisión, puntualidad, conformismo, rigidez moral y ética, bondad frente a los débiles. Producto entonces de la fijación a la etapa anal aparecerán vías represivas, rasgos como: dificultad como para abandonar los objetos, obstinación, coleccionismo, angustia ante la separación. Por formación reactiva: tendencia a producir regalos, resignación, sumisión, prodigalidad, temeridad, etc. En la neurosis obsesiva, una regresión a la organización pregenital permite que los impulsos eróticos se transformen en impulsos agresivos contra el objeto; el instinto de destrucción se ha liberado nuevamente y quiere destruir al objeto o por lo menos aparentar abrigar tal intención. Estas tendencias no son acogidas por el YO, que se defiende contra ellas por medio de formaciones reactivas y medidas de precaución, forzándolas a permanecer en el ELLO. El SUPERYO se conduce, en cambio, como si el YO fuera responsable de ella. Para Freud , habría en la neurosis obsesiva una particular tiranía del SUPERYO, que determinaría una de las diferencias con la histeria. La angustia que caracteriza la neurosis obsesiva sería la del YO frente al SUPER YO, como motor según Freud, tanto en las fobias como en las neurosis obsesivas de la posterior formación de síntomas. En tanto la angustia surge, según lo que Freud plantea, frente a una situación de peligro de la cual el YO se verá obligado a librarse es frente a la hostilidad del SUPERYO, siendo este peligro por entero interiorizado, retoño o subrogado del castigo de castración. De esta forma los síntomas obsesivos, estarían al servicio de prevenir un estado angustioso. El YO como lo definía Freud, estaba sujeto a tres vasallajes, el del ELLO, el del SUPREYO y el del mundo externo. El SUPERYO trata cruelmente al YO, lo tortura con constantes reproches. El YO se encuentra entre dos amos, los impulsos criminosos del ELLO, que desconoce y se filtra en su producción sintomática, y los reproches del SUPERYO que reacciona como si los deseos agresivos se hubiesen realmente realizado. En este sentido el YO del obsesivo, oscila entre el deseo y la prohibición sin que triunfe ninguna de ambas tendencias. Por un lado el yo se encuentra en acuerdo con la realidad, por otro producto de la regresión, apela al carácter mágico del pensamiento, retorno al narcisismo y la megalomanía infantil. En síntesis, la neurosis obsesiva es producto de una regresión de la estructura libidinal, sustituyendo la genitalidad, por el erotismo anal, y producto de la desmezcla o difusión pulsional el predominio de la vertiente destructiva respecto de la vertiente erótica, completado por un predominio del pensamiento sobre el acto.
La neurosis fóbica se caracteriza por la sistematización de la angustia sobre personas, cosas, situaciones o actos, que se convierte en objeto de un terror paralizador. El síntoma fóbico es un miedo especifico, intenso, cuyo estímulo es proyectado al exterior para disminuir la angustia. El objeto fobígeno debe cumplir con la condición de no constituir un peligro real en la situación concreta y no debe haber relación lógica entre la cualidad amenazante de la cual se haya investido el objeto fobígeno y el afecto que se produce en el sujeto. El carácter fóbico se distingue por un estado de alerta frente al mundo circundante, al cual necesita controlar constantemente. Se siente dominado por el temor inconsciente de que sus impulsos reprimidos irrumpan en la conciencia lo que desencadenaría una ansiedad intolerable. Posee una actitud de huida en consecuencia de la proyección al exterior del peligro interno de los impulsos reprimidos, lo cual le lleva a anticipar la aparición de una amenaza externa. Se debe recordar que la psiquiatría clásica clasificó los temores fóbicos y obsesivos dentro de la misma entidad nosológica , la personalidad anancástica. Bleuler y Kraepelin negaban la necesidad de independizar ambas patologías prefiriendo rotular como fobias a todos los cuadros de obsesiones en los que hubiera temores y angustia. A su vez Pierre Janet incluyó ambos cuadros dentro de la “psicastenia” entidad por él propuesta, que contienen rasgos de las hoy denominadas neurosis de angustia, tales como fondo constitucional hiperemotivo. De las fobias, temores, timidez y de las neurosis obsesivas, dudas y obsesiones . Prácticamente todas las personas experimentan temores de índole diversa, algunos de ellos sumamente frecuentes, es así que Freud designó conforme a la naturaleza del estimulo fobígeno a las que dio en llamar, “Fobias comunes” o universales, como meras exageraciones de miedos compartidos por casi todas las personas. Y por otro lado, ubicó las fobias contingentes, que se refieren a temores, situaciones u objetos específicos a cada persona. Si intentamos una aproximación desde el objeto fobígeno, éste y la situación, deben cumplir la condición de no constituir un peligro real en la situación concreta. Y si en cambio abordamos desde la perspectiva del afecto, habrá de ser imprescindible que no halla relación lógica entre la cualidad amenazante de la cual se haya investido el objeto fobígeno , y el afecto –angustia- capaz de generar en el sujeto, imposibilitado además de control volitivo. De esta manera se puede decir: solo cuando un temor, desproporcionado respecto al objeto o situación, alcanza una intensidad tal, que solo la evitación yugula, o consta de limitaciones en la acción del sujeto, podemos diagnosticar una fobia.
Diagnóstico diferencial (Arriba)
Cuando el objeto fobígeno no puede ser controlado por el sujeto mediante la evitación, ello da lugar a una crisis de angustia, que puede llegar al cuadro conocido como “gran crisis de angustia”, propio de esa forma de neurosis donde la angustia es el síntoma central y se acompaña de una variedad de síntomas de diversa intensidad Pero se debe tener en cuenta, que son numerosas las entidades psicopatológicas donde hallamos síntomas fóbicos sin, por ello constituir una neurosis fóbica. Neurosis de Angustia: Aparecen temores con mucha frecuencia, pero no alcanza la especificidad propia de las fobias, son variables, imprecisos con la única excepción de los miedos a lo “ por venir” , al futuro propios de esta entidad y de formas de comienzo de cuadros psicóticos. Por otra parte, en esta forma clínica la angustia forma parte de la personalidad básica, lábil e hiperemotiva, circunstancia que habrá de surgir en la historia vital del sujeto. Neurosis Histérica: Una vez que ha tenido lugar la conversión no suelen presentarse otros síntomas. Y respecto a la personalidad histérica, sus peculiares características nos permiten diferenciar los cuadros. Neurosis Obsesiva: Lo temido son ideas o actos, representantes de impulsos incompatibles al yo y su concomitante retaliación. Estas ideas, o actos –compulsiones- constituyen la defensa primaria y generan conductas o modos de defensas secundarias, que tienen por objeto impedir el retorno de lo reprimido. Ej. rituales. El obsesivo teme sus propios impulsos, y sus contenidos fóbicos, que suelen consistir en temores; a contraer enfermedades debido al contacto de las manos a saludarse, besarse o tomar del mismo vaso que otras personas, dan lugar a rituales. O sea a una elaboración teórico racional, generalmente complicada y fundamentada en copiosa argumentación (lógica), mientras que el fóbico denota una carga afectiva mucho más elevada y mayor angustia. Hipocondría: Dentro de las fobias se encuentra el temor irracional a contraer enfermedades o ser portador de ellas -nosofobia- . El diagnóstico diferencial tendrá que tener en cuenta los antecedentes del sujeto. La nosofobia, como otras fobias, suele evolucionar desde una neurosis de angustia previa, cuya duración no es prolongada. El hipocondríaco, en cambio, generalmente lleva en su haber, larga data en consultas a especialistas diversos, debido al padecimiento de síntomas erráticos de mortales afecciones. Esquizofrenia: Es frecuente que en cuadros cuya evolución posterior será de psicosis esquizofrénica, inicien su curso presentando temores similares a cuadros fóbicos, previos al brote agudo. Melancolía: Henri Ey refiere fobias sintomáticas de la melancolía, en dichos casos el autoreproche toma la forma de temores o impulsos homicidas o suicidas, que contituyen una experiencia delirante de autoacusación. La labor diagnóstica se facilita en base a los antecedentes y la mayor limpieza sintomática e intensidad afectiva de la angustia fóbica.Volviendo a la obra de Freud, se debe recordar que en la fase fálica (momento evolutivo), los adultos cumplen un papel muy importante, ya que pueden atenuar o bien incrementar las fantasías del niño. En “Juanito” la amenaza de castración fue formulada explícitamente por su madre, quien lo conminaba a dejar de tocarse “la cosita” o en caso contrario acudiría al doctor (quien posteriormente le practica la amigdalectomía) y se la cortaría. O sea que la angustia de castración deviene de los deseos edípicos, incestuosos, intensamente placenteros debido a la gratificación sexual que procuran, a la par del incremento narcisista; pero como estas tendencias a la vez, repugnan al Yo, emerge la angustia de castración taliativamente, el órgano que “peca” será castigado.Esto no significa que la ausencia de amenaza de castración explícita por parte de los adultos libre al niño de su angustia de castración, ya que forma parte de su comercio asociativo, y es capaz de reactivar, dándoles tal sentido antiguas amenazas que toman el significado de amenaza de castración mediante desplazamientos.Lacan se pregunta ¿por qué surge la fobia en un niño que no tema la castración como riesgo proveniente del padre? . Y va responder : La angustia pues, no es miedo a un objeto (padre = caballo) no se teme la castración como riesgo emergente del padre, sino que no se produzca. Ante ese peligro, Juanito, produce en lo imaginario el caballo que asumirá la función de corte en la dupla madre / hijo, lo temido es quedar capturado en la relación especular con la madre.La neurosis fóbica es probablemente la entidad gnosológica más difícil de encasillar, ya que aparece citada con distintos nombres, abarcando distintas patologías, teniendo en cuenta esto se puede hacer un breve enfoque cronológico del concepto de fobia y así observar la evolución a través de las siguientes artículos:Obsesiones y fobias (1895): En este artículo Freud intenta separar ambas patologías. Dice: “...Estas (las fobias) se diferencian de las obsesiones en que el estado emotivo a ellas concomitante es siempre la angustia....El mecanismo de las fobias es totalmente diferente del de las obsesiones. No se trata de una sustitución, ni resulta posible descubrir por medio del análisis psíquico una idea inconciliable sustituida . Sólo se encuentra un estado emotivo de angustia, que por una especie de elección ha hecho resaltar todas las ideas susceptibles de llegar a ser objeto de una fobia...La angustia en este estado emotivo que existe en el fondo de las fobias no se deriva de ningún recuerdo... espero poder demostrar que esta justificado establecer una neurosis especial, la neurosis de angustia, de la cual es el síntoma primordial dicho estado emotivo... Así las fobias forman parte de las neurosis de angustia y aparecen acompañadas casi siempre de otros síntomas de la misma parte...La neurosis de angustia es también de origen sexual, pero se enlaza a ideas tomadas de la vida sexual ... Su etiología especifica es la acumulación de tensión genésica provocada por la abstinencia o la irritación genésica frustrada (coito reservado, impotencia del marido, abstinencias, etc.)...”.O sea que en este artículo el concepto de fobia se desliza desde el de neuropsicosis de defensa hasta ubicarse en frente de ellas junto a las neurosis de angustia y a la neurastenia. Este pasaje jerarquiza el síntoma angustia.La neurastenia y la neurosis de angustia (1895): Freud aporta dos conceptos importantes, por un lado ve en los ataques de angustia las mismas manifestaciones somáticas que en el coito normal (taquicardia, sudoración, taquipnea, etc.); por otro lado distingue la angustia como afecto y como neurosis. Dice: “...La psique es invadida por el afecto de angustia cuando se siente incapaz de suprimir por medio de una reacción adecuada a un peligro procedente del exterior y cae en la neurosis de angustia cuando se siente incapaz de hacer cesar la excitación sexual endógenamente surgida. Se conduce como si proyectase dicha excitación al exterior...”. En los períodos citados anteriormente la fobia se relaciona con las neurosis obsesivas, con la neurosis de angustia como neurosis actual, o con la histeria de defensa; pero en ningún caso llega a tener personalidad propia con mecanismos que le sean específicos.Análisis de una fobia de un niño de cinco años (1909): Aquí Freud va a señalar la similitud estructural entre las fobias y la histeria de conversión, en cuanto que en ambos casos la represión tiende a separar el afecto de la representación. “...La posición de las fobias en el sistema de las neurosis sigue indeterminada hasta hoy..., salvo en un punto decisivo apto para establecer la separación. Y es este: la libido desprendida del material patógeno en virtud de la represión no es convertida, no es aplicada, saliendo de lo anímico, en una innervación corporal, sino que se libera como angustia...”El pequeño Hans es un niño normal, cuyo juego pulsional se orienta en el sentido predominante del Edipo positivo; o sea amor por la madre y rivalidad por el padre hacia el cual abriga deseos de muerte que retaliativamente se transforman en el temor a ser mordido por el caballo. Freud aclara que lo único que nos autoriza a hacer tal diagnóstico es el desplazamiento de los afectos desde la figura del padre al de los caballos. Es importante remarcar que no son los sentimientos hostiles los que por sí mismos determinan la patología, ya que éstos son considerados normales en el desarrollo edípico, ni siquiera la emergencia del afecto de angustia frente al padre, sino el desplazamiento.El desplazamiento hacia el objeto caballo se produce debido a que distintas experiencias que en un momento no tuvieron significado para el psiquismo y que estaban relacionadas con estos animales (juegos, advertencias escuchadas, etc.),sirven a posterior para, a través de una compleja red asociativa y múltiples condensaciones y desplazamientos, hacerse representantes de las mociones inconscientes reprimidas. Después de este pequeño recorrido, se puede decir que conceptualmente para Freud : - Las fobias se originan en conflictos que tienen lugar en la fase fálica. - La angustia puesta en juego es la angustia de castración. - Las defensas que participan son: represión, regresión y desplazamiento, concepto este último, clave para entender la creación del objeto fobígeno. Dicho desplazamiento no es por cierto arbitrario, entra en juego lo simbólico. El objeto fobígeno será uno que mantenga nexos simbólicos con el original, tal como surge en el historial de Juanito.
Bibliografía
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Ms. Lic. M. Dolores Rocha Casares Prof. Lic. Susana B. Alfonso Argentina
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