Con respectos a: Nuevas Aportaciones a las Neuropsicosis de Defensa  (1896)  Apartado III - Un caso de Paranoia Crónica. Sigmund Freud

En este Texto Freud comienza diciendo que en la histeria la represión se lleva a cabo por el camino de la conversión a la inervación somática mientras que en la neurosis obsesiva se produce por medio de la sustitución o desplazamiento y sostiene que la paranoia es una psicosis determinada por un mecanismo particular de represión.

Freud no diferenciaba entre la defensa y el mecanismo de formación de síntomas, no diferenciaba entre represión y conversión o desplazamiento y pensaba que por medio de estos mecanismos se excluía de la conciencia a una representación.

A partir del caso Juanito queda afirmado que la representación inconsciente es la que después retorna conversivamente en la histeria y lo mismo sucede con el desplazamiento en la neurosis obsesiva, ya que en Juanito se traslada de una histeria de angustia en la que no había conversión ni representaciones obsesivas.

A partir de aquí el retorno de lo reprimido tendrá también la función de evitar la emergencia de las representaciones reprimidas a la conciencia, ya que las representaciones sustitutivas se mantienen como tales en tanto hay otras que están reprimidas.  Todo síntoma tiene esta función, al mismo tiempo que es un retorno evita la emergencia de las representaciones inconscientes, por un lado vela y por otro revela.

Freud dice que la paranoia es peculiar en tanto se encuentra determinada por un tipo especial de represión y un retorno como dato perceptivo.  Establece una diferencia en el modo de defensa al que llama represión y más adelante proyección, como así también en cuanto al retorno que aquí se produce como alucinaciones táctiles, auditivas y verbales.

Reseña del Caso Clínico

Se trata de una paciente de 32 años que comienza con los primeros indicios de la afección seis meses después del nacimiento de su hijo.  Freud señala que se vuelve desconfiada, mostraba aversión al trato con los hermanos y hermanas de su marido y se quejaba de que los vecinos de la pequeña ciudad en la que vivían habían cambiado su comportamiento hacia ella siendo ahora descorteses y desconsiderados.

Estas quejas aumentaron poco a poco en intensidad aunque no en su precisión: decía que tenían algo contra ella pero no sabía que podía ser.

Esto que describe al principio como desconfianza hacia los demás, como ideas persecutorias podría incluirse en lo que en las psicosis son las vivencias de extrañamiento correspondientes al primer tiempo de la psicosis algo entre ella y el mundo no anda.

En lugar de la pregunta neurótica, la pregunta que aparece es acerca de lo que le pasa a los otros, todos la miraban con desconfianza.  La posición neurótica hubiera sido "que me pasa a mí con la gente del lugar" mientras que la paciente no tenía dudas acerca de que eran los otros quienes habían variado su actitud hacia ella.

Algún tiempo después se queja de ser observada, de que saben acerca de sus pensamientos y de todo cuanto pasa en su hogar, apareciendo también la idea de que a la noche la observaban cuando se desvestía.

Se alimentaba mal y es internada en un instituto de cura de aguas donde aparecen nuevos síntomas y se refuerzan los ya existentes.  Comienzan las alucinaciones visuales de desnudeces femeninas y reaparecen las alucinaciones táctiles relativas a la sensación de una mano pesada en el regazo que ya había tenido una vez estando sola con su mucama.

Las imágenes eran martirizadoras para ella debido a que las tenía cuando estaba en compañía de otra mujer y pensaba que ésta tenía la misma imagen de ella.

Las alucinaciones táctiles y visuales aparecían casi siempre unidas, relacionadas, y también comenzaron las alucinaciones auditivas con unas voces que la fastidiaban y que ella no reconocía ni sabía explicar.  Cada uno de sus movimientos y acciones eran comentados y a veces oía también amenazas y reproches.

Delirio y Alucinación

El delirio está conformado por una serie de ideas que poseen certeza absoluta, siendo el resultado de un juicio cualitativamente perturbado.

La diferencia entre la idea obsesiva y la idea delirante radica en el diferente grado de certeza que tienen.

La idea delirante es egosintónica, obtiene total crédito en el yo mientras que la idea obsesiva es egodistónica ya que se impone al sujeto quien no tiene certeza de ella.  La alucinación es una alteración cualitativa de la percepción que implica la percepción de un objeto ausente en el campo perceptivo.

Lacan hace una objeción a la definición psiquiátrica, ya que esta implicaría una linealidad entre el sujeto y el objeto a percibir, como si el solo hecho de percibir tuviera que ser tal como se presenta en el campo perceptual.

No hay linealidad porque la percepción no es voluntaria sino que se encuentra determinada por el inconsciente.  Cada uno percibe de acuerdo al contexto de significación o en términos freudianos de acuerdo al contexto representacional.  No hay una relación unívoca entre el sujeto que percibe y el objeto a percibir, y si alguien percibe un objeto ausente en el campo perceptual, por algo percibe ese objeto en particular y no otro.

Freud define a la alucinación como lo que la psiquiatría define como ilusión:  dice que son los errores que se producen en el momento de la percepción.

Delirio Interpretador de la Alucinación

Al hablar de delirio interpretador de la alucinación Freud adelanta algo que va a enunciar en "La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis".

En la psicosis hay dos tiempos:  el primer periodo es cuando opera la defensa y se produce la retracción libidinal que consiste en que la libido es desligada de los objetos del mundo exterior y se dirige al yo, apareciendo las alucinaciones como consecuencia del rechazo.

En un segundo tiempo adviene el delirio y Freud dice "delirio interpretador de la alucinación" porque la función del delirio es la de otorgar una interpretación o explicación a o que se le presenta al sujeto sin palabras.  Aquí alude a que en la alucinación hay ausencia de representaciones, y que esto que al psicótico le causa perplejidad, inquietud y sufrimiento es apaciguado en este segundo momento delirante que es restitutivo ya que el sujeto vuelve a conectarse con la realidad.

Esto alude a que hay una relación intrínseca entre alucinación y delirio, si hay delirio es porque hubo alucinaciones lo que sucede es que muchas veces este primer tiempo alucinatorio cursa silenciosamente y nos encontramos con los pacientes en el periodo restitutivo que no pasa inadvertido.  Freud mismo dice que la sujeto no hablaba de las alucinaciones.

Método Aplicado por Freud

Freud utilizó el método coercitivo o apremio porque las hipótesis que trabajaba estaban referidas a que la psicosis estaba determinada por una defensa psíquica relativa a un trauma infantil de carácter sexual que era el de seducción.

Si hay trauma y una defensa psíquica el método va a ser igual al aplicado en la neurosis y con un buen resultado.

"Eran simples reproducciones de una impresión real"

El aparato psíquico se constituye por el recorrido del estímulo que es un recorrido progrediente.  El esquema del peine Freud lo extrae del esquema reflejo, todo estímulo que entra a un organismo sale.

Este estímulo que entra y va constituyendo el aparato no es tan sencillo como el esquema reflejo porque produce inscripciones a las que llama huellas mnémicas.

Estas primeras huellas que se inscriben como consecuencia del ingreso del estímulo son las que caen bajo la represión primaria constituyendo el inconsciente estructural.

Luego de estas huellas se van a producir ramificaciones que por represión secundaria van a constituir el inconsciente dinámico.

Lo inherente a la neurosis es que estas primeras huellas (representaciones cosa) no acceden nunca a la conciencia y quedan como nódulo del inconsciente.  En el neurótico se produce la amnesia infantil, le es imposible recordar lo que sucedió con anterioridad a los dos años y el que recuerda es porque teorizó.

En la neurosis el camino es progrediente, el estímulo que ingresa en el aparato sale, es decir que se satisface encadenándose en representaciones y emergiendo al preconciente-conciente.  El estímulo no circula solo en el aparato sino que se encadena en representaciones que articulan el deseo, algunas emergen al preconciente-conciente y otras se reprimen secundariamente.

En la psicosis la estructura del inconciente es otra porque hay una falla en la represión primaria, hay representaciones que debieron ser reprimidas y no lo fueron, y por este motivo apareen en la conciencia.

En la psicosis se produce una regresión tópica, es decir una regresión en el aparato.  En lugar de emerger las representaciones en el preconciente-conciente como sucede en la neurosis, lo que emerge en la psicosis es el percepto, un dato perceptivo.

Cuando se inscribe una representación hay algo que cae y es el objeto.  Lo que queda es algo en lugar del objeto que es una huella de ese objeto, por eso lo que se inscribe es la huella, esto es lo que hace que cuando se inscriben representaciones retornen representaciones.

Hay una representación fundamental que es la de la castración y en la psicosis no se produce la inscripción.  Esto imposibilita que se expulse algo del orden del objeto y entonces retorna como un dato perceptivo, retorna como objeto (voz, imagen, sensación).

Freud dice que se produce una regresión tópica, la cual se caracteriza por efectuarse a lo largo de una sucesión de sistemas psíquicos, pero no sólo se manifiesta en procesos patológicos como las alucinaciones sino que también se produce en el sueño cuando se produce la transmudación de la representación en imagen.

Freud se pregunta si sucede lo mismo en las alucinaciones y en el sueño.  La respuesta metapsicológica es que en la psicosis queda desinvestido el inconsciente y sobreinvestido el preconciente-conciente porque hay una falla en la represión primaria lo cual produce que aquello que debiera estar inconsciente emerja.

En el sueño queda desinvestido el preconciente conciente y sobreinvestido el inconciente.  En el estado del dormir el polo motor eta coartado y por este motivo se produce la regresión al sistema de percepción.

Recuerdo que había reprimido

Freud trabaja como si se tratara de una representación obsesiva y supone que este retorno se produce debido a un suceso acaecido en la infancia en donde la sujeto no se había avergonzado sino que, contrariamente a esto, le habría sido placentero.

Freud sostiene que si aquellas imágenes se habían repetido, esto se debía a que se les había enlazado un gran interés.  En aquel momento la paciente había sentido vergüenza por aquellas mujeres y ella también se avergonzaba de que la vieran desnuda.

Freud trabaja el pudor como pudor obsesivo y la hipótesis era llegar al suceso en el que no había habido pudor alguno y aparecen las escenas vividas con su hermano.

Freud dice que se trataba de un fragmento inmodificado del anterior recuerdo reprochable y sentía la vergüenza que antes no había experimentado.

Freud puntúa el momento en que la enfermedad desencadena a partir de una pelea entre su hermano y su marido a raíz de la cual el hermano se vio obligado a no volver a su casa.  Las peleas familiares, cuestiones de herencias, etc son motivos desencadenantes frecuentes en la psicosis.

Frase que había reprimido

La paciente habló de un momento en el que "se le aclaró todo", es decir se convenció de que todos la despreciaban y mortificaban.  Menciona un comentario de su cuñada quien en un momento de la conversación dijo "si a mí me pasara algo semejante no me preocuparía en modo alguno".

La paciente sostiene que con esta frase la cuñada le reprocha el ser despreocupada y dice que el tono con que habló la cuñada fue la que la convenció de ello.

Freud le preguntó por las frases anteriores a estas palabras de la cuñada y la paciente recordó que había dicho "en toda familia pasan cosas que deben ocultarse, pero si a mí me ocurriera algo semejante me tendría sin cuidado".

Freud dice que esta primera frase queda reprimida porque en su familia había cosas que debían ocultarse y que eran las desnudeces con el hermano.  Esta frase se reprime por lo que actualiza, conservándose solo la última parte que era insustancial en lo que se refiere a su contenido.  Por este motivo le fue necesario recurrir al tono de voz con que habló su cuñada para darle a esta segunda frase la significación de un reproche.

La primera frase se reprime y produce un retorno alucinatorio, un retorno en imagen.  Esto confunde, porque si lo que se reprime es una frase como puede ser el retorno externo al campo representacional.

Esto queda sin trabajar por los elementos que tiene Freud, quien aborda el caso como en una neurosis.

Freud no tenía elementos para hacer un abordaje teórico y se le borra la diferencia con la neurosis, pero la va a volver a instaurar al final haciendo una comparación de la paranoia con la neurosis obsesiva.  Para la hipótesis de trabajo se toma que las alucinaciones no se producen por el retorno de esta frase sino que el desencadenamiento se produce por la pelea entre el marido y el hermano.

Análisis de las Voces

Freud parte de que las voces eran pensamientos que se habían tornado audibles.  Estas voces decían "Ahí va la Sra. P"  "Ahora busca vivienda", etc. y como parte de esta hipótesis aborda el momento a partir del que surgieron.

Había leído un libro de Otto Ludwing y sale a dar un paseo durante el cual escucha las voces por primera vez.  Las voces repetían fragmentos de los que acababa de leer, pero eran los fragmentos más significantes e incidentales de la obra.

Otros pensamientos y pasajes del libro habían sido reprimidos por lo que actualizaban ya que el personaje del libro tenía semejanza con su vida en aspectos y secretos de familia.

Freud dice que por causa de la represión los pasajes inocentes que se enlazaban con los objetados cobraron un esfuerzo para la conciencia que hizo posible que fueran dichos en voz alta.

Freud trabaja como en una neurosis y en el tratamiento lo que surge como material relativo a las alucinaciones es el hecho de que ella recién casada se había instalado con su marido en una casa en la que la alcoba lindaba con una casa vecina.  Esto hacía que presentara un gran pudor sexual y la hacia preocuparse constantemente para que sus vecinos no oyeran ninguna palabra o ruido a través de la pared.  Esta preocupación con los vecinos se transformó en desconfianza hacia ellos.

Síntomas del retorno de lo reprimido y una consecuencia de una transacción entre la resistencia del yo y el poder de dicho retorno.

Freud habla de síntomas del retorno de lo reprimido como transacción entre la resistencia del yo (hasta acá es igual que en la neurosis) y el poder de dicho retorno.

La transacción en la neurosis es entre el yo y el deseo o representaciones que empujan.  Aquí habla de la resistencia del yo con el poder de dicho retorno porque alude al fracaso del yo en la defensa.

El retorno tiene este poder de irrumpir y esto del poder es lo que en "Perdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis" menciona como el poder del ello.

En la neurosis el yo doblega al ello mientras que en la psicosis el ello doblega al yo.

En lugar de ser efectiva la represión y hacer que aparezca como reproche interno, lo que aparece es un retorno del reproche desde el exterior y Freud dice que "el retorno es sin modificación alguna".

Procedimiento que actúa en la Paranoia para que un reproche sea "reprimido".

El procedimiento que actúa es la proyección y Freud hace una comparación entre la Paranoia y la Neurosis Obsesiva hablando de tres momentos en cada una de ellas.

Freud sostiene que tanto en la neurosis obsesiva como en la paranoia se trata de un defensa relativa a un trauma de carácter sexual y quiere demostrar que las defensas son diferentes.

Partiendo de la defensa hay un primer momento en la neurosis obsesiva que es la represión por formación reactiva.  Una representación se mantiene reprimida a partir de la acentuación de una representación contraria.

Los síntomas de la defensa primaria son las formaciones de reacciones que son la desconfianza, la escrupulosidad y la vergüenza.  A este tiempo Freud lo llama de "salud aparente".

En el mismo nivel en la paranoia sitúa a la defensa primaria como la proyección aunque a lo largo de Schreber le cambia el nombre porque este proceso no puede mantener el de proyección.

En este momento los síntomas resultantes de la defensa primaria son la desconfianza hacia los otros y la persecución.  Aquí se ve que hay una diferencia sustancial entre la neurosis obsesiva y la paranoia, ya que el obsesivo desconfía de sí mismo, es algo que cursa en forma interna mientras que en la paranoia aparece dirigido hacia afuera, la desconfianza es hacia los otros, y Freud sitúa también las ideas de persecución.

En el segundo tiempo de la neurosis obsesiva se produce el retorno de lo reprimido, la represión no es eficaz y las representaciones emergen a la conciencia a través de una formación de compromiso o transacción apareciendo la idea obsesiva.

En el segundo tiempo de la paranoia también hay un retorno pero Freud alude al fracaso de la defensa.  Si bien hay también un fracaso de la defensa en el caso de la represión, Freud habla del fracaso de la defensa en la paranoia porque en la neurosis obsesiva hay una transacción en la que ambas partes del conflicto están involucradas mientras que en el retorno que se produce en la paranoia hay un poderío del ello sobre el yo, no es un retorno transaccional y tanto es así que lo arranca de la realidad.  Las manifestaciones del retorno son las alucinaciones visuales, auditivas y táctiles.

El tercer tiempo de las neurosis obsesiva es el tiempo de los síntomas de la defensa secundaria.  La actitud que toma el yo frente al retorno de lo reprimido es la de inventar nuevas medidas defensivas que son los síntomas de la defensa secundaria como las prevenciones, rituales y compulsiones.  Freud también los llama síntomas negativos porque se trata de la actitud del yo frente a la representación sustitutiva.  En la neurosis obsesiva el proceso defensivo no cesa por parte del yo y este es el motivo por el que hay menos manifestación de angustia, las medidas defensivas van en aumento y la angustia aparee cuando estas medidas fracasan.

En la paranoia falta este tercer tiempo ya que el yo no se defiende frente a esto que retorna porque esto le retorna desde el exterior.

Si bien estos síntomas de defensa secundaria faltan en la paranoia, lo que hay es una tercera fuente de formación de síntomas que se podría situar en el nivel de la defensa secundaria pero esta tercera fuente de formación de síntomas de la paranoia tiene características totalmente diferentes.

Esta tercera fuente de formación de síntomas de la paranoia consiste en la asimilación o adaptación del yo al retorno, esto que retorna obtiene crédito en el yo y esto tiene que ver con la certeza.

Si hay un retorno con certeza y que por lo tanto no es cuestionable la alternativa que le queda al yo es adaptarse a esto que retorna y acá aparece el delirio que se ubica como tiempo restitutivo.

El delirio es una consecuencia del retorno porque es la alternativa del yo frente al retorno.  Esto hace a la egosintonía o egodistonía del retorno, en la neurosis obsesiva el retorno de lo reprimido molesta y por eso el yo se quiere desembarazar, pero en la psicosis la adaptación del yo al retorno es tal que lo que hace es desconocer todo grupo de ideas que contradiga al retorno que es la formación delirante.  Con esto Freud da la pauta de que no se puede absorber a un psicótico por el delirio, no se puede abordar al psicótico a través de los retornos.

 Ms. Lic. Roberto Pablo Cardozo

Costa Rica

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